导读
在过去的25年里，临床对乳糜泻病理生理学的理解有了很大的进步。然而，关于疾病临床特征和治疗的一些谬论仍然存在。本文总结了跟乳糜泻相关的10大谬论和相应的事实，具体如下所述。
谬论1：乳糜泻主要在欧洲人和欧洲人后裔中发生在整个20世纪的大部分时间里，人们认为乳糜泻主要影响欧洲人和欧洲后裔。但现在除南极洲外，每个大陆都有乳糜泻的流行病学数据。研究者对这些数据进行荟萃分析，结果显示尽管存在一些地理差异，但乳糜泻非常普遍。在全球范围内，乳糜泻的合并血清阳性率为1.4%（95%CI1.1%-1.7%），活检证实的乳糜泻患病率为0.7%（95%CI0.5%-0.9%）。
在我国，流行病学数据也特别少，因为中国可能存在一些地理差异。一项针对中国北方农村地区的研究显示，乳糜泻的血清阳性率为1.27%。
谬论2：乳糜泻患者并不肥胖事实上，许多乳糜泻患者超重或肥胖。在西方世界，估计有15%-31%的乳糜泻患者在诊断时超重，6.8%-13%肥胖。
在一项纳入名乳糜泻成人患者、平均随访39.5个月的研究中，研究者发现三分之一的患者在诊断时体重指数（BMI）较高（21%超重，12%肥胖）。总体而言，无麸质饮食（GFD）期间患者的BMI显著增加（平均24.0-24.6，P0.），诊断时BMI正常或偏高的患者中有22%的BMI显著增加（增加2）。BMI增加的程度与GFD持续时间成正比，表明体重维持咨询是乳糜泻随访护理和饮食教育的一个重要方面。
其他研究报告显示，对于一些超重或肥胖个体，GFD治疗期间BMI可能会降低。这可能与个体食物选择有关，因为加工和制造的无麸质食物的卡路里和脂肪含量往往高于天然无麸质食物。
谬论3：人抗组织转谷氨酰胺酶抗体IgA（tTGIgA）检测不能用于诊断或排除低血清IgA的乳糜泻患者tTGIgA是所有年龄组乳糜泻的推荐初始筛查试验，但可能无法检测到IgA缺乏的乳糜泻患者。因此，建议在血清tTGIgA检测阴性后测定患者的血清总IgA。在IgA缺乏的人群中，tTGIgG和人抗肌内膜抗体IgG（EMAIgG）检测似乎与应用于IgA充足人群的基于tTGIgA的检测具有相似的灵敏度和特异性。
谬论4：所有乳糜泻患者对GFD治疗均反应良好目前，诊断出乳糜泻后遵循GFD的患者不断增多，很明显许多乳糜泻患者对GFD无反应。虽然严格遵循GFD，但仍有超过15%的成人患者持续或频繁出现症状，也称为“无反应性乳糜泻”（NRCD）。对这类患者进行评估很重要，因为虽然麸质摄入是NRCD最常见的原因，但并不是唯一的原因，其他一些原因需要非常不同的治疗方法，如显微镜下结肠炎、其他食物不耐受、小肠细菌过度生长和肠易激综合征（IBS）。
此外，接受GFD治疗2年后，仅1/3的成人恢复正常的绒毛结构（健康、愈合的肠道），接受GFD治疗5年后，仅2/3的成人恢复正常的绒毛结构。这仅基于对十二指肠的评估，实现整个小肠黏膜完全恢复的乳糜泻患者的比例仍然未知。
谬论5：GFD主要用于治疗乳糜泻由于多种原因（如运动员或公众人物），越来越多的个体采用无麸质或减少麸质的饮食。据估计，在年，尽管美国至少有万人正在接受GFD，但实际上其中只有30万人（15%）患有乳糜泻。
最近对NHANES队列的分析表明，尽管在美国避免麸质的人群流行率正在增加，但遵循GFD被诊断为乳糜泻的人群患病率也在增加（从9-年的0.1%增加至-年的0.4%）。但在-年，至少1.7%避免食用麸质的人群没有被诊断为乳糜泻。
谬论6：对GFD有临床反应表明被确诊为乳糜泻对GFD认识提高的一个后果是，患者在医疗咨询前使用GFD进行自我治疗的情况越来越普遍。乳糜泻的血清学和组织学检测结果在GFD后恢复正常，使得后续诊断更具挑战性。此外，IBS和所谓的NCGS可能也会对GFD有反应。
区分乳糜泻和其他疾病在临床上很重要，因为只有乳糜泻需要终生严格的GFD，乳糜泻存在显著健康并发症的风险，并且与儿童和其他亲属的疾病风险相关。乳糜泻的诊断方法主要包括血清学诊断、小肠组织活检以及对GFD的反应性。
血清学诊断目前临床上主要应用的是高特异性和灵敏度的抗EMA抗体和抗tTG抗体。抗EMA抗体特异性高于抗tTG抗体，常作为乳糜泻血清学诊断的金标准，但其检测方法操作繁琐费时，检测人员需受专职培训，结果可能受人为因素影响。抗tTG抗体检测的灵敏度和特异性与抗EMA抗体相近，可达95%-99%，因此，其成为目前最常用的乳糜泻血清学诊断方法。临床上也常联合检测抗EMA抗体和抗tTG抗体，提高诊断的准确性。
小肠组织活检是诊断乳糜泻的金标准。但因绒毛萎缩等病理变化也可能见于其他疾病，如病毒性腹泻、其他蛋白质过敏、淋巴细胞性小肠结肠炎等。目前世界胃肠病学组织推荐的乳糜泻诊断的金标准是：小肠活检阳性，同时乳糜泻血清学检测阳性才能确诊乳糜泻。
对不愿接受小肠活检的乳糜泻可疑患者，可先进行无麸质饮食治疗，观察症状是否改善，血清学抗体指标是否转阴；再次摄入含麸质的食物后，症状是否再次出现或加剧，以此辅助诊断乳糜泻。此外，HLA-DQ基因分型也可作为辅助的诊断手段，用于当小肠组织活检结果与血清学检查结果不一致时，根据基因检测结果，进行乳糜泻排除诊断。
谬论7：GFD已经“解决”了乳糜泻这一问题GFD是一种不完善的疗法，治疗负担较高。医院的患者中，据报告，GFD治疗乳糜泻的负担比1型糖尿病、IBS、炎症性肠病和充血性心力衰竭的治疗负担更重。
此外，严格的GFD很难维持，尤其是在家外食用其他人准备的食物时，如在餐馆或自助餐厅、旅行或社交活动时。
谬论8：“几乎”无麸质饮食就足够了坚持绝对严格的%GFD是一个巨大的挑战。因此，患者经常会问，不那么严格的GFD饮食是否就足够了。Catassi等人进行了一项研究，纳入接受严格GFD治疗2年或更长时间后十二指肠绒毛结构正常的经活检确诊的乳糜泻患者，随机接受每日10mg麸质、50mg麸质或玉米淀粉安慰剂治疗3个月，同时维持其通常的严格GFD。基线时3组患者的绒毛高度和隐窝深度之比（Vh:Cd）相似，但3个月后，与安慰剂相比，50mg组的Vh:Cd显著降低。重要的是，个体敏感性可能具有高度异质性。19/39例受试者（包括50mg组中的2例）在试验过程中Vh:Cd有所增加/改善。
根据上述研究，可以公平地得出结论，个体对麸质暴露的反应具有高度异质性，但至少50mg的慢性麸质暴露超过一个月可能会导致肠道损伤。
谬论9：大部分乳糜泻患者遵循GFD近日，研究者在食用无麸质食物的成人中进行了摄入和排泄的麸质克数测定（DOGGIEBAG）研究。纳入18例接受GFD治疗24个月的经活检确诊的乳糜泻成人患者，在10天内采集患者的食物、尿液和粪便样本。结果显示，三分之二的患者至少有一份样本的麸质免疫原性肽检测结果为阳性。
消除所有饮食中的麸质可能是一个理想目标，即使对于积极性很高的患者也很难达到。多年来人们一直隐含地承认这一点，因为“无麸质”的定义并不是绝对的，而是允许食物中含有百万分之二十的麸质。
谬论10：GFD足以治疗乳糜泻所有乳糜泻管理指南均建议终生遵循严格的GFD。然而，如前所述，GFD的治疗负担较高，而且是乳糜泻的一种不完善的治疗方法。因此，开发治疗乳糜泻的药物很有必要。调查表明，大多数乳糜泻患者对药物治疗感兴趣。
目前的治疗目标是达成最终目标——实现“耐受性”，让乳糜泻患者安全地食用麸质——无论是少量还是最终在正常饮食中的量。目前正在开发的治疗药物包括glutenases（latiglutenase）、紧密连接调节剂（larazotide）和可诱导对麦醇溶蛋白耐受的纳米颗粒（TAK-）。
参考文献：
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[2]袁娟丽,蒋旭,胡帅,等.乳糜泻研究进展[J].食品安全质量检测学报,,6(11):-.
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