韩旭
医院主任中医师,省中名医
南京中医药大学教授，博士生导师
酸枣仁类中成药治疗原发性失眠症的网状Meta分析
姚文强，赵宇浩，郑亚威，张擎，韩旭
摘要运用网状Meta分析方法系统评价口服酸枣仁类中成药治疗原发性失眠症的疗效。计算机检索CNKI，Wanfang，VIP，CBM，PubMed，EMbase，WebofScience，Medline，CochraneLibrary数据库，检索时间为建库至年8月，按照预先设定的纳排标准，筛选口服酸枣仁类中成药单用或联合常规镇静催眠药治疗原发性失眠症的随机对照试验。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用Stata15.0和R软件进行传统Meta和贝叶斯网状Meta分析。最终纳入42个RCTs，涉及9种口服中成药，例患者。Meta分析结果显示，1在改善匹兹堡评分方面，联合用药显著优于西药或多数中成药单独使用，其中百乐眠胶囊联合西药效果最优;参芪五味子片、复方枣仁安神胶囊单独使用均显著优于常规西药治疗，参芪五味子片疗效最佳;2在安全性方面，单用或联合中成药均较常规西药治疗有一定改善，因临床异质性较大无法定量合并，所有纳入研究未发生严重不良反应。结果表明，酸枣仁类中成药联合常规镇静催眠药治疗原发性失眠症能明显改善患者近期睡眠质量，单药比较中参芪五味子片疗效最佳的可能性大。临床运用应当考虑国际推广证据不足，不同西药种类和干预时长对疗效的影响，以及患者对联合治疗的接受程度。受纳入研究数量和质量等限制，上述结论有待更多大样本、高质量研究进一步验证。
关键词中成药;失眠症;网状Meta分析;酸枣仁
失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。据临床统计，大约10%~20%的青少年和成人受失眠症困扰，老年人睡眠障碍发生率在30%~40%，近90%的老年人遇到不同程度的入睡困难、早醒或者觉醒次数增多等睡眠问题[2-3]。失眠症虽不属于危重疾病，但长期失眠不仅严重影响人的工作和生活质量，更是精神心理疾病、心血管疾病、糖尿病等重要危险因素，加重社会医疗负担[4-6]。
失眠症的药物治疗中，指南推荐首选短、中效苯二氮?受体激动剂或褪黑素受体激动剂，以及具有镇静作用的抗抑郁药物[1]，但其普遍存在成瘾性、认知和精神损害、呼吸抑制、影响昼间觉醒质量等不良发应且具有耐药性、易引起反跳等弊端。中医学将失眠归属于“不得眠”“卧不安”“不寐”等范畴，病机总属阳不入阴、营卫失和、脏腑失衡[7]。通过中医辨证论治，整体、个性化调节失眠证候群，不仅能改善患者睡眠质量和整体功能，还能对西药产生减毒增效、减少依赖的作用[8]。相比中药汤剂，中成药具有适应症明确、疗效稳定、不良反应少及易携易存等特点[9]。有关中成药治疗失眠的配伍研究表明，《中国药典》收载相关成药中使用频数第一的单味药物为酸枣仁[10]。酸枣仁类中成药种类繁多，如何配伍能够发挥最优疗效?临床尚缺乏治疗失眠症不同种类中成药直接比较的研究，其相对有效性无法评价，不利于进一步推广中成药治疗失眠及最佳方案的选择。本研究首次采用网状Meta分析方法，定量比较不同酸枣仁类中成药单用或联合常规西药对失眠症的临床疗效，以期为临床用药提供更多循证依据，同时为未来开展更高级别的研究提供参考和借鉴。
1资料与方法
1.1纳入标准1.1.1研究类型
随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)，语种包括中、英文。1.1.2研究对象明确诊断为失眠症的患者，其诊断主要参照《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》中有关标准[11]。
1.1.3干预措施试验组采用口服酸枣仁类中成药(经药品监管部门批准上市，药品说明书中提及可以治疗失眠症，成分中含有酸枣仁)或酸枣仁类中成药联合常规镇静催眠药;对照组采用常规镇静催眠药、单用口服中成药(与治疗组不同)或安慰剂治疗。疗程不限。
1.1.4结局指标
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburghsleepqualityindex，PSQI)量表评分、不良反应。1.2排除标准继发性失眠症、共病性失眠症;合并抑郁症、焦虑症;干预措施为2种及2种以上中成药联用的文献;单臂试验或交叉对照的文献;全文无法获取，数据无法提取、不完整或有严重错误的文献;重复发表的文献。
1.3文献检索
计算机检索CNKI，Wanfang，VIP，CBM，PubMed，EMbase，WebofScience，Medline，CochraneLibrary数据库，搜集有关中成药治疗失眠症的RCT，检索时限均为建库至年8月。检索采用主题词与自由词结合的方式，中文检索词主要为失眠、睡眠障碍、中成药、中医药等;英文检索词主要为insomnia，agrypnia，sleepdisorders，Chinesepatentmedicine，traditionalChinesemedicine等;限定词包括临床试验(clinicaltrial)、临床研究(clinicalstudy)、多中心研究(multicenterstudy)、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial)等。
1.4文献筛选与资料提取由2名研究者根据事先确定的纳排标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或与第3位研究者协商解决。首先经查重排除重复文献后，通过阅读文献标题和摘要进行初筛，以排除明显不相关的文献;进一步阅读全文进行复筛，以确定是否纳入。如有需要，通过电话或邮件等联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括:文章标题、第一作者姓名、发表年份、受试者基本信息、疾病基线情况、干预/对照措施及疗程、偏倚风险评价的关键要素、结局指标结果数据等。
1.5纳入研究的偏倚风险评价由2名研究者根据Cochrane手册推荐的RCT偏倚风险评估工具独立评价，并交叉核对结果。如有分歧，则通过讨论或与第3位研究者协商解决。1.6统计分析采用Stata15.0和R软件进行数据分析。本研究结局指标为计量资料，采用均数差(MD)及95%可信区间(CI)表示。传统Meta分析直接比较采用Stata计算合并效应量，并根据临床异质性以干预措施为依据进行亚组分析;采用Q检验和I2指数分析统计学异质性，异质性较小时(P≥0.1且I2≤50%)使用固定效应模型，否则(P0.1或I%)使用随机效应模型。网状Meta分析采用Stata绘制证据网络图展示不同干预措施网络关系，其中三臂研究均拆分为3组两两对比;绘制漏斗图进行发表偏倚检验。采用R软件调用gemtc程序包，进行贝叶斯模型网状Meta分析，对纳入研究的干预措施进行直接证据和间接证据比较;模型采用4条马尔可夫链进行初始值设定，初始值2.5，预迭代次用于退火，继续迭代次以达到模型收敛，当潜在尺度减少因子(potentialscalereductionfactors，PSRF)趋向于1时提示模型收敛满意，否则继续增加迭代次数。当存在闭合环时，采用节点分析的方法检测直接证据和间接证据的不一致性，计算其差异和贝叶斯P;以P0.05判断为一致，结果选择一致性模型。根据贝叶斯模型下得到的干预措施后验概率排序，判断每种措施成为最有效治疗的可能性。以疗程不同行亚组分析和以剔除低质量研究的方式行敏感性分析比较研究结果有无不同，评估其稳定性和可靠性。
2结果
2.1文献检索流程初检得到篇文献，利用EndNoteX8软件去除重复文献后剩余篇。通过阅读题名和摘要后，初筛得到可能符合纳入标准的篇文献。进一步阅读全文，按纳排标准进行筛选，最终纳入42篇中文文献。文献筛选流程见图1。
2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价最终纳入42项RCTs，共例患者，14种干预措施(涉及酸枣仁类中成药9种)，具体为安慰剂、常规西药治疗、参松养心胶囊+常规西药、舒眠胶囊+常规西药、枣仁安神胶囊+常规西药、百乐眠胶囊+常规西药、百乐眠胶囊、复方枣仁安神胶囊、舒眠胶囊、参芪五味子片、天王补心丸、心仁神安胶囊、枣仁安神胶囊、珍枣胶囊;常规西药包括苯二氮?类和非苯二氮?类镇静催眠药。所纳入研究均对基线情况进行了说明，组间具有可比性。纳入研究基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见表2。
2.3匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分2.3.1证据网络
证据网络关系见图2，可知其包含闭合环，故采用节点分析法进行不一致性评价。每个节点表示一种干预药物，节点间的连线粗细表示该对干预措施下纳入研究数量的多少。网络关系总体以常规西药为中心，42项研究总臂数共计86，涉及14项干预措施，例患者。其中，舒眠胶囊与常规西药对比、百乐眠胶囊联合常规西药与常规西药对比的研究最多(均为7个RCTs)，酸枣仁类中成药中单用百乐眠胶囊的研究样本量最大(n=)。
2.3.2发表偏倚校正-比较漏斗图结果显示所有研究大致对称分布于X=0垂直线两侧，提示存在小样本效应的可能性较小，见图3。
2.3.3传统Meta分析根据各纳入研究临床异质性进行基于干预措施的亚组分析，经异质性检验采用随机效应模型。Meta分析及亚组分析显示，除百乐眠胶囊vs常规西药、复方枣仁安神胶囊vs常规西药、舒眠胶囊vs常规西药、枣仁安神胶囊vs常规西药、珍枣胶囊vs常规西药的研究显示2组间疗效差异无统计学意义外，单用参芪五味子片疗效、酸枣仁类中成药(包括百乐眠胶囊、参松养心胶囊、舒眠胶囊、枣仁安神胶囊)联合常规西药治疗的效果均优于单独常规西药治疗，结果均有统计学差异，见表3。
2.3.4收敛性评价本研究构建的贝叶斯模型，各条马尔可夫链在预迭代次后上下波动较小，迭代轨迹趋于稳定水平，表明模型已收敛至平稳目标分布，具有较好的收敛性，见图4;其后次迭代运算的轨迹未发生明显偏转，提示模型收敛至局部解的可能性较小。从收敛诊断图可知，PSRF在预迭代次后迅速收敛趋近于1，说明不同链间的结果趋于相等，提示模型收敛满意，迭代总次数足够，无需额外增加，见图5。因此，本研究构建的贝叶斯模型能够有效地预测参数的后验分布。
2.3.5一致性检验运用节点分析法检测证据网络中闭合环的一致性，见表4，所有拆分节点的两两比较均显示直接比较证据和间接比较证据差异无统计学意义，说明结果不存在不一致性，网状Meta分析统计结果可选择一致性模型。运用偏差信息准则(DIC)比较一致性模型和不一致性模型拟合程度的差异，见表5，2种模型的DIC均较大，且差异5，说明两者拟合程度一致，提示结果较为稳定。因此，本研究具备对各干预措施进行排序的条件。
2.3.6不同干预措施降低匹兹堡评分的网状Meta分析基于贝叶斯模型的网状Meta分析异质性检验提示，一致性模型下本研究网络整体异质性较大(I2=93.72%)，故采用随机效应模型。共产生91个两两比较，其中49个比较差异有统计学意义，见表6。结果显示，在降低匹兹堡评分方面:1与安慰剂相比，除天王补心丸外，其余12种干预措施均疗效更佳;2与西药相比，复方枣仁安神胶囊、参芪五味子片、百乐眠胶囊联合西药、舒眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;3与天王补心丸相比，复方枣仁安神胶囊、珍枣胶囊、参芪五味子片、百乐眠胶囊联合西药、舒眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;4与枣仁安神胶囊相比，百乐眠胶囊联合西药、舒眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药及参芪五味子片疗效更佳;5与百乐眠胶囊相比，复方枣仁安神胶囊、参芪五味子片、百乐眠胶囊联合西药、舒眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;6与舒眠胶囊相比，百乐眠胶囊联合西药、舒眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药及参芪五味子片疗效更佳;7与珍枣胶囊相比，百乐眠胶囊联合西药、参松养心胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;8与复方枣仁安神胶囊相比，百乐眠胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;9与舒眠胶囊联合西药相比，百乐眠胶囊联合西药、枣仁安神胶囊联合西药疗效更佳;10与心仁神安胶囊相比，百乐眠胶囊联合西药疗效更佳;11与参芪五味子片相比，百乐眠胶囊联合西药疗效更佳。综合比较表3与表6各组干预措施的MD和95%CI发现，传统Meta分析和网状Meta分析结果重合度较高，一致性较好，提示合并结果较为可靠。
2.3.7网状Meta分析排序14种干预措施降低匹兹堡评分改善睡眠质量效果，由优到劣依次为(括号内为等级概率值):枣仁安神胶囊+西药(0.49)百乐眠胶囊+西药(0.48)参松养心胶囊+西药(0.57)参芪五味子片(0.32)舒眠胶囊+西药(0.31)复方枣仁安神胶囊(0.25)心仁神安胶囊(0.20)珍枣胶囊(0.31)枣仁安神胶囊(0.38)镇静催眠西药(0.38)舒眠胶囊(0.30)百乐眠胶囊(0.50)天王补心丸(0.63)安慰剂(0.89)，见表7。排名前2位的枣仁安神胶囊+西药和百乐眠胶囊+西药经调整间接比较发现两者效应相当(MD=-0.01，95%CI[-1.95，1.95])，且枣仁安神胶囊联合西药的纳入研究仅有1篇，因此对于百乐眠胶囊联合西药的疗效不应得到忽视。
2.3.8亚组分析基于疗程不同进行亚组分析，以2周(15d)[15-16,18,20,22-23,25,44,47,53]和4周(30d)[12-14,17,26-29,32-41,43,45-46,48,50-52]区分组别，纳入研究35篇。结果显示，疗程2周时，各干预措施降低匹兹堡评分改善睡眠由优到劣概率排序为(等级概率值，下同):百乐眠胶囊+西药(0.51)参松养心胶囊+西药(0.32)参芪五味子片(0.44)枣仁安神胶囊(0.41)镇静催眠西药(0.46)珍枣胶囊(0.26)百乐眠胶囊(0.60);疗程4周时，各干预措施概率排序为:百乐眠胶囊+西药(0.51)枣仁安神胶囊+西药(0.39)参松养心胶囊+西药(0.45)舒眠胶囊+西药(0.27)珍枣胶囊(0.23)枣仁安神胶囊(0.34)舒眠胶囊(0.30)镇静催眠西药(0.39)百乐眠胶囊(0.37)天王补心丸(0.49)安慰剂(0.79)。可以看出，无论疗程长短，各干预措施优劣排序与整体结果大致相符。
2.3.9敏感性分析基于纳入文献的方法学质量评价，进一步剔除较低质量研究[12,15-16,19-20,29-33,35-36,42,44-45,47,49]，对余
下25项研究再次合并得到结果。传统Meta分析及其亚组分析显示，各酸枣仁类中成药干预措施相较于常规西药治疗，整体(overall)减低PSQI(MD=-1.92，95%CI[-2.82，-1.02]，P0.)，其中有统计学差异的亚组类别与原分析结果完全一致，且均利于试验组。网状Meta分析显示，剔除低质量研究后的各干预措施效应概率排序为:百乐眠胶囊+西药(0.56)枣仁安神胶囊+西药(0.41)参松养心胶囊+西药(0.46)舒眠胶囊+西药(0.25)参芪五味子片(0.25)复方枣仁安神胶囊(0.24)枣仁安神胶囊(0.22)珍枣胶囊(0.35)镇静催眠西药(0.55)舒眠胶囊(0.43)百乐眠胶囊(0.53)天王补心丸(0.35)安慰剂(0.51)。该结果与上述传统Meta结果一致，与原网状Meta分析排序结果基本一致，部分排序变化更为合理。敏感性分析提示，本研究关于酸枣仁类中成药降低PSQI改善睡眠质量的结果稳定可靠。需要指出的是，综合亚组分析和敏感性分析结果，应当认为百乐眠胶囊+西药的疗效在所有干预措施中居首。
2.4安全性评价32项研究报告了不良反应[12-21,24,26-33,35-36,38-39,41-42,45-50,52]，其中心仁神安胶囊对比安慰剂[39]、珍枣胶囊对比天王补心丸[49]、珍枣胶囊对比舒眠胶囊[50,52]、复方枣仁安神胶囊对比西药及安慰剂[27]共5项研究，各组均无不良反应;1项研究[14]认为2组不良反应可能跟药物无关;1项研究[16]认为2组不良反应尚不能确定为药物引起;其余25项研究均显示轻度不良反应，主要表现为头晕、嗜睡、乏力、恶心、便秘等，且总体上试验组相较于对照组不良反应发生频次、类型明显下降。所有研究未因不良反应/事件而停药。结果表明，单用或加用中成药普遍能够减少不良事件发生，增加用药安全性。
3讨论
失眠症是临床常见的睡眠障碍性疾病，不仅可能增加心血管、代谢内分泌、消化、呼吸、肿瘤、神经等多种系统躯体疾病风险[54]，与躯体化障碍为主的身心疾病的发生发展亦有密不可分的联系[55]。相关研究表明，睡眠剥夺将造成大鼠脂代谢紊乱[56]、海马区氧化应激增强[57]、峰值骨量显著降低[58]，并对人的认知行为功能，如抑制控制能力[59]、持续注意、内隐记忆、情感调节等[60]产生较大影响。由此可见，即便没有明显基础疾病的原发性失眠症，长期慢性进展亦会带来巨大的躯体、身心和认知障碍风险，从而加重社会经济负担。中西医结合治疗失眠症能充分整合西药起效快、快速改善睡眠和中药缓解副作用、减少不良反应、改善伴随症状的优势，提高重度患者有效率[12,16]，具有广阔的应用和研究前景。因此，中成药联合西药治疗在睡眠质量、持续时间、连续性、减少药物依赖和功能改善等方面应当具有单独用药难以达到的多层面、复合型、整体化效果。PSQI量表基于近1个月睡眠情况的调查，可综合评价患者睡眠时效、睡眠质量与日间功能[61-62]。以此作为本研究主要疗效指标，对于研究中成药或中成药联合西药改善原发性失眠症具有较强说服力。
本研究系统纳入42个RCTs，涉及9种口服酸枣仁类中成药、14种干预措施。结果发现，常规西药基础上联合酸枣仁类中成药治疗原发性失眠症在改善PSQI评分方面普遍优于西药或该味中成药单独使用，结果均有统计学差异;排序结果显示，联合治疗亦优于多数中成药单独使用;其中，百乐眠胶囊联合西药效果优于常规西药或任何中成药单独使用，结果均有统计学差异，且在疗程为2周或4周时均显示出优势。单用中成药方面，参芪五味子片、复方枣仁安神胶囊单独使用疗效优于常规西药治疗，结果均有统计学差异;排序结果显示，心仁神安胶囊、珍枣胶囊、枣仁安神胶囊可能优于常规西药(结果无统计学差异);其中，参芪五味子片疗效最佳的可能性最大。所有干预措施均优于安慰剂，除天王补心丸与之对比外，结果均有统计学差异。同时，单用或联合中成药在安全性方面均有一定程度改善，因不良反应临床异质性较大无法定量合并;所纳入研究均未发生严重不良反应。Meta分析过程中，发现临床异质性主要与中成药种类及用法、西药种类及用法、疗程长短、依从性等有关，方法学异质性主要与随机方法不明确、盲法受限等相关，但亚组分析和敏感性分析提示研究结果受疗程长短、随机方法和盲法影响不大，分析结果整体尚稳定可靠。网状Meta分析采用贝叶斯模型经满意收敛和一致性检验后，提示对结果的运算具备较强可信度。
中医学理论认为，“阳不入阴”是失眠的基本病机。失眠病位主要在心，同时与脾、胃、肝、肾等脏腑相关。随着疾病谱的演变，当今失眠症的中医证治不应泥古于“阴虚为本”之机，受限于“滋阴”“养阴”“清热”诸法。有关原发性失眠症证素调查[63]显示，其主要病性证素排序气虚阴虚，最常见的证素组合类型中:气虚+血虚(心脾两虚)火热+阴虚(阴虚火旺证)。究其根本，情志因素已成为失眠中不可或缺的病因。临床调查发现，由情志不畅引发的失眠占近80%[64]。《类证治裁·不寐》中云:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”说明思虑过度，日久耗气伤神，气血亏虚从生。参芪五味子片是由党参、黄芪、五味子及酸枣仁组成的复方中药制剂。党参-黄芪药对的运用颇具效力，党参偏于阴而补中,黄芪偏于阳而实表。二药相合，一里一表，一阴一阳，相互为用，益气之力更宏，共奏扶正补气之功。五味子敛肺益肾，酸枣仁养心补肝，诸药相合，气阴双补，五脏同治，更加体现中医的“五脏一体观”。药理研究揭示，4种药物均有不同程度的镇静作用[65-69]，党参、黄芪对戊巴比妥钠及乙醚引起的睡眠时间均能延长[65-66];酸枣仁中环肽类生物碱可通过减少GABAARα的表达，增加氯离子浓度，协同GABAA受体激动剂毒蝇蕈醇发挥助眠作用[70];多种五味子提取物不仅具有抗焦虑、抗惊厥作用，还可通过调节神经递质及昼夜节律相关基因改善睡眠[67]。需要指出的是，单用参芪五味子片的研究较少，虽在本研究中疗效处于单用中成药之首，但其结果可靠性尚待更多高质量研究支持。
本研究首次采用网状Meta分析方法，既能对于中西药之间疗效进行直接比较，又能对多种干预措施进行间接和混合效应比较，从而在缺乏中成药直接对比的情况下，给出不同酸枣仁类中成药治疗原发性失眠症的比较结果，并得出概率最大的最佳方案。研究过程严格遵循贝叶斯模型网状Meta分析制作规范，以后验分布推断参数估计，相较于经典统计学采用最大似然函数估计更具有准确性和真实性[71]。结果不仅初步证实了常规镇静催眠药基础上联合酸枣仁类中成药相较于单独用药，多数能明显改善患者睡眠质量，且进一步得到了不同种类中成药疗效的排序结果，为临床遣方用药提供思路和依据。同时，本网状Meta分析对之前的系统评价和传统Meta分析[72-73]进行了扩充，充分考虑中成药种类的不同展开间接比较，使结果更具有临床价值。本研究存在以下局限性:1纳入研究均为中文文献，可能与中成药的使用主要限于国内有关;2纳入文献质量整体不高，包括随机方法和分配隐藏不清楚、不充分，盲法未实施和潜在的基线不均一等;3部分干预措施纳入研究数不足、样本量较小，会导致对比和排序结果“假阳性”的出现，亦存在阴性结果未发表的可能;4纳入研究中失眠潜在病因复杂，病程长短、常规西药种类和干预时间长短不统一，使得研究间可比性下降，临床异质性增大，且未行Meta回归等方法定量评价这些协变量对疗效指标的影响程度;5相关安全性报道临床异质性较大，未采用统一的测量方法，无法进行定量合并评价。
综上所述，当前证据显示，酸枣仁类中成药联合常规镇静催眠药治疗原发性失眠症能明显改善患者近期睡眠质量、睡眠时效和日间功能，且安全性提高，而多数单用中成药相较于常规西药疗效尚无统计学差异。酸枣仁类中成药单药比较中，概率排序提示参芪五味子片疗效最佳。该结论在实践中应当充分考虑国际推广证据不足，不同西药种类和干预时长对疗效的影响，以及患者对联合治疗的接受程度等制约。受纳入研究数量、质量和中成药直接对比研究较少等限制，上述结论尚无法对临床形成规范指导，有待更多大样本、高质量研究予以进一步验证。
[参考文献]
[1]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，，97(24):.
[2]LIUY,ZHANGJ,LAMSP,etal.Help-seekingbehaviorsforinsomniainHongKongChinese:a