狂犬病可通过暴露后处置（PEP）成功预防。PEP应在潜在的狂犬病暴露发生后尽早开始。PEP包括用水、肥皂和消毒剂进行严格的伤口清洗、狂犬病疫苗接种和注射狂犬病免疫球蛋白（RIG），如果适用的话。PEP依赖于暴露类别（II或III级）、患者的一般免疫学状况和以前为暴露前或暴露后预防接种疫苗的历史。狂犬病疫苗可以通过皮内（ID）或肌内（IM）途径接种，这取决于使用的方案。自年以来，世卫组织一直提倡使用ID注射，在狂犬病流行国家，特别是在高门诊量的诊所，这种程序可节省高达60-80%的疫苗的使用量。实施狂犬病疫苗ID注射的国家包括孟加拉国、不丹、柬埔寨、印度、马达加斯加、巴基斯坦、菲律宾、斯里兰卡、泰国、乌干达、坦桑尼亚联合共和国和越南。
虽然狂犬病疫苗是安全的和高免疫性的，但是目前批准的疫苗方案（PEP方案）需要大约一个月的时间才能完成。由于完成前程接种周期长，许多被狂犬病动物咬伤的受害者不能完成全部的疫苗接种过程，这可能使他们得不到保护，并且容易受到致命的临床狂犬病的影响。狂犬病患者的PEP高成本和频繁前往诊所可能造成的收入损失常常是不能完成全程接种的障碍，特别是在低收入和中等收入国家（Mohammadetal.，）；Samboetal.，）。此外，如果卫生保健工作者不能保证在处理掉疫苗之前（6至8小时）将全部疫苗投入使用，那么他们可能会犹豫是否将疫苗分瓶接种给患者，这通常会延迟启动PEP计划。狂犬病疫苗（和RIG）的库存短缺经常发生，特别是在农村地区的小诊所。由于这些原因，在保持免疫原性的同时，减少整个PEP的持续时间和剂量非常重要。缩短狂犬病PEP程序有望提高患者依从性，并可能节省成本。
当前实践
表1总结了世卫组织目前批准的以前未接种的人的PEP方案。
狂犬病疫苗被认为是安全的，在预防狂犬病方面非常有效。暴露免疫14天后检测血清抗狂犬病病毒中和抗体（RVNA）浓度，≥0.5IU/ml被认为可有效保护。这个阈值是一个临床终点，用来间接衡量接种狂犬病疫苗的有效性和有效性研究中的保护作用。表1所列的方法目前建议用于接触II级或III级狂犬病的患者（如果适用的话，还可以用RIG）。对于II级或III级暴露的人，他们以前曾有过暴露前或PEP（即使抗狂犬病病毒中和抗体滴度是0.5IU/ml），也建议在没有RIG的情况下使用更短的方案：在第0天和第3天，通过IM或ID途径接种1剂疫苗。另一种方法是，在第0天为患者提供一个单次访问4个位点的ID方案。
世卫组织目前的立场是：“新的PEP方案，如果要得到批准的话，尤其是那些使用ID注射的方案，即使被证明是安全有效的，也必须具有明显的实践或经济优势，或者两者都有。”
新证据
对研究的PEP方案进行了综述，并与目前关于疫苗方案效力的证据进行了交叉引用。Hampson等人年分析了不同的PEP疫苗接种方案，并评估了它们对被咬者和医疗提供者的相对成本和益处。同样的模型被用来模拟浪费，直接和间接的成本以及调查的PEP方案对公共健康的潜在影响，详细信息可以在问题5的证据简介中找到。
表2：研究的PEP方案。综合表见附件1
1周IM方案（2-0-1-0-0）
Huang等人分别对79名和名健康兽医学校（19-23岁）的学生（2-0-1-0-0）进行了免疫原性和安全性评估。据报道，2-1IM组与5剂Essen组具有相同的免疫原性和安全性。从14天起到天，该方案可诱导足够的保护性中和抗体（≥0.5IU/ml）。没有使用RIG。使用这种疗法不仅可以减少个人的支出，而且还可以通过减少门诊就诊次数（2次）和缩短疗程（7天）来提高PEP依从率（完成全程PEP的比例）。此外，这个时间表只使用了3个注射点，因此很可能减少不良事件发生的频率。然而，Huang等人得出结论，在提出改变现行免疫方案并进行新政策建议之前，有必要对2-1IM方案的免疫学和临床疗效进行进一步研究。
1周4位点ID方案（4-4-4-0-0）
Shantavasinkul等人对健康志愿者进行了为期一周的ID方案的安全性和免疫原性评估。本研究包括3组：1）健康志愿者的4个位点1周的ID方案；2）健康志愿者的4个位点1周ID方案加eRIG；3）对患有疑似狂犬病的动物进行III级暴露的患者进行完整的TRC-ID治疗。1周的ID治疗是安全的有效的。在14天和28天，所有参与者保护性RVNA滴度≥0.5IU/ml。在3个研究组中，在天，抗体滴度≥0.5IU/ml的人数比率相似。1周，4位点的ID方案与TRC-ID方案相比，免疫原性更强。这些发现表明，这种减少的方案可能是一种替代的ID方案，而且很方便，因为它一次就利用了整个疫苗量（0.5ml/瓶），减少了浪费。
Sudarshan等人评估了健康志愿者一周ID方案的安全性和免疫原性。Sudarshan等人证实，一周的ID方案是有充分的免疫原性，免疫反应与目前批准的PEP方案相当。所有参与者（%）在第天前都有足够的RVNA保护滴度。然而，免疫1年后，PVRV组中只有62.5%和PCEC组中78.9%的中和抗体滴度在保护水平以上。该方案还能激发强烈的免疫记忆，表现为刺激后的快速诱导回忆性免疫应答（滴度低于0.5IU/ml的参与者）。该方案耐受性良好，不良事件发生率相对较低。他们的结论是，需要对暴露于确诊为狂犬病的咬伤人进行进一步的研究。
Narayana等人对疑似狂犬病动物咬伤病例评估了一周4位点的ID方案的免疫原性和安全性的评估。与世卫组织目前批准的方案相比，这一方案可能更可取，因为它将诊所就诊次数减少到3次，从而降低了成本和PEP程序的持续时间，提高了患者的依从性。该方案要求每个疗程总共1.2mL狂犬病疫苗，比2个位点更新的TRC方案多0.4mL。从14天开始直到天，病人RVNA浓度≥0.5IU/ml，按世卫组织标准表明可以预防狂犬病。本研究中局部和全身反应的发生率与世卫组织批准的治疗方案的发生率相当。
菲律宾正在进行的临床试验包括暴露于疑似狂犬病动物的患者。这项试验将把TRC方案与4位点和3位点的方案进行比较，并可能提供强有力的证据。
“改良”4位点ID方案（4-0-2-0-1）
Warrell等人评估了一个简化的4位点ID方案的随机对照试验。本方案建议在第0天4位点ID，第7天2位点，第28天1位点。尽管本试验提出了一个90天的时间表，但这篇文章已经提供了证据，证明了在28天有2个位点的4个ID方案，第90天剂量忽略，因为方案是对TRC-ID方案修改，同时不影响免疫原性。试验将改良的4-位点ID方案与3个世卫组织批准的方案进行比较：1）2位点TRC-ID方案；2）牛津8位点ID方案；3）Essen5针IM方案。所有研究组的参与者的RVNA浓度≥0.5IU/ml。在所有研究方案组中，Essen方案产生的几何平均抗体滴度最低。与TRC方案相比，经过改良的4位点ID方案需要较少的诊所拜访次数，在小型诊所可能更实用，如果患者在第一次就诊后不再来，则提供更大的安全保障。这项研究是在健康人群中进行的。
Ambrozaitisetal.。在立陶宛进行的两组改良的4位点ID方案临床试验，A）在91名健康人群中使用PCECV，B）在89名健康人群中使用PVRV疫苗。在第7天，A组3%和B组6%的人中和抗体0.5IU/ml。第7天的GMTs值，PCVC高于PVRV。在第14天，所有的参与临床实验者中和抗体均0.5IU/ml，直到第天（99-%），使用这种方法的两种疫苗均免疫原性良好。
Quiambao等人在年对名健康的个人和患者进行了5项研究，他们暴露于健康狗或猫，属于I或Ⅱ级暴露。A）96例患者接受8个位点的牛津方案；B）96例患者接受改良4位ID方案；C）97例接受Essen方案和；D）99例患者接受了完整的TRCID方案（外加eRIG或hRIGIM）。使用PVRV，到第14天，所有受试者都血清均阳转。所有组在第14天的GMT高于0.5IU/ml，在第7天，8位点ID组的GMT明显高于其他组的GMT（B-D无差别）。在第90天之后，患者没有随访。
与8位点ID方案（Sirikwinetal.，）相比，该方案对患者和卫生人员都更方便，用1.0ml/瓶和0.5ml/瓶的疫苗，减少了疫苗的浪费。然而，该方案并没有在确诊暴露于狂犬病动物的患者中进行试验。此外，卫生人员可能认为不断变化的剂量很复杂，在大型诊所很难处理。
1周2位点的ID方案“IPC方案”（2-2-2-0-0）
年5月20日至年6月14日，柬埔寨巴斯德研究所狂犬病治疗中心对柬埔寨患者进行了前瞻性研究。符合条件的名年龄不等的研究参与者都是III级暴露实验室确诊的狂犬的患者，并接受了最新的TRC方案（PVRV）和RIG。所有患者均进行血清学检查，目前有88例患者可获得结果，其余15例仍在分析中。在第0、7、28和42天采集血样。第7天的平均滴度为1.9IU/ml（最小0.11，最大28IU/ml），第28天的平均滴度为38.5IU/ml（最小1.1，最大.5）。所有参与者在3次2ID后得到保护，包括体重过轻（约30%）或患有其他疾病（如寄生虫、其他感染等）的患者。第28天的GMT比第42天的GMT要高。这些患者中有22例也进行了b细胞表型分析，两组间无统计学差异。随访至少6个月，未见狂犬病发生。该研究的另一个分支在同样管理的病人中发现，在接触了疑似狂犬病但未经测试的狗后，名只接受了三次更新的TRC治疗，患者中没有死亡，而名根据建议至少接受了四次治疗的患者（两组患者的存活率均为%）。
这些研究支持短期和中期保护的PEP有效性，包括临床结果数据和支持第28天更新的TRC方案第四次接种的取消。实施IDPEP管理的国家目前使用的是更新的TRC方案，因此新方案很容易采用，因为它遵循相同的时间表，但没有第四次接种。
作为支持上述不同设置和PCECV使用的额外免疫原性数据的示例。
Sudarshan等人年在印度的一项招募了91名健康人进行2组研究，并将其与PCECV进行比较：a）45人受全TRC方案，b）46人接受了Essen方案。所有受试者在第14、28、90、和天的血清学测试中和抗体滴度均≥0.5IU/ml。第14天的GMTs（3次ID和IM完成后）分别为（ID）4.17、（IM）6.89和第28天（ID）7.60、（IM）11.53。
结论概述
现有的证据表明，目前的PEP疗法可以在持续减少时间，在某些情况下也可以减少剂量，同时保持疗效、有效性和免疫原性。然而，现有证据的质量由于审查研究的样本规模小和地理代表性有限而降低，因为大多数试验是在（东南亚）亚洲进行的。此外，最近的大多数试验只研究了健康志愿者的简短的PEP方案，而没有研究狂犬病流行环境的患者，这些患者可能或已证实受到动物咬伤的狂犬病。这篇综述指出，可能需要更多的研究和更大的样本规模，以提高证据的质量和结果的影响。在非洲大陆进行的试验也很有价值，因为狂犬病负担很重，但狂犬病疫苗试验在目前的文献中所占比例不足。
虽然现有的新证据是有限的，但有大量的证据支持4位点ID和1周ID方案。自年以来，每次访问的可容忍和实际可行的注射地点数量一直受到争议。因此，在狂犬病流行国家的临床医生并不完全支持4个位点的注射（及以上），尽管这些方法还有其他的优点。
改良的8位点ID方案也可以作为5剂量的Essen方案的免疫原性替代方案。然而，这种治疗方法每次需要8次注射，据报道这对患者是不舒服的，对儿童尤其难以处理。对未完成批准的PEP方案的患者的免疫原性数据分析表明，在维持保护效果的同时，我的时间表也可以减少，这似乎表明，在维持保护作用的同时，我的方案可以减少（Robertsonetal.）。观察性研究，包括未完成推荐的PEP方案的患者的接触追踪（如Samboetal.）也表明了类似的趋势，如果仅仅白癜风如何控制中科技术让白癜风患者早绽笑容