摘要：乳糜胸是由各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内引起的疾病，与胸导管损伤或闭塞有关。可发生于任何年龄的犬猫，临床症状主要以呼吸困难，运动不耐受，体重减轻等为主。对于大多数动物未检查出潜在疾病时，可诊断为特发性乳糜胸。年4月，笔者收治了一例12岁雄性京巴犬，经过对其临床症状、血液学、影像学、乳糜液等检查，初步诊断为特发性乳糜胸，经过保守治疗结合胸导管结扎术、心包膜切除术、大网膜生物引流术治疗，恢复良好。
1基本情况
京巴犬，12岁，10kg，雄性，已驱虫，免疫完全。主人一月前发现爱犬呼吸困难，喘气，运动不耐受，精神一般，食欲减退，医院反复治疗效果不佳，遂转诊至我院就诊。
2临床症状
带至我院时，该犬呼吸急促，口色发暗，听诊心音不清晰，可视黏膜偏白，血压mmHg触诊腹部未见明显异常，见图1。
图1患犬就诊时状态
3辅助检查
3.1血液学检查
采血，用血球计数仪进行检测，白细胞、嗜中性粒细胞升高，提示机体存在炎症反应，其他未见明显异常，见表1。分离血清，用生化分析仪、血气分析仪进行检测，提示机体已继发一些功能酶及离子的失衡，见表2。
表1血常规检查结果
项目
单位
结果
提示
参考范围
WBC
/L
20.6
↑
6-16.9
RBC
/L
7.9
5.5-8.5
HGB
g/dL
16.2
-
HCT
%
42.5
37-55
MCV
fL
53.8
↓
60-70
MCH
pg
20.5
20-25
MCHC
g/dL
38.1
↓
-
PLT
/L
-
LYM%
%
1
↓
OTHR%
%
96.6
EO%
%
2.4
LYM#
/ul
0.2
↓
0.7-5.1
OTHR#
/ul
19.9
↑
EO#
/ul
0.5
表2生化、血气检查结果
项目
数据
单位
提示
参考范围
AMYL
U/L
窗体顶端
-1窗体底端
ALKP
U/L
46-
ALT
U/L
↑
8-75
TBIL
2
umol/L
0-14
BUN
26.9
umol/L
↑
2.5-10.4
CREA
97
umol/L
27-
PHOS
2.93
mmol/L
↑
0.81-2.19
GLU
8.64
mmol/L
↑
4.28-8.33
TP
54
g/L
48-72
ALB
25
g/L
21-36
CHOL
3.96
mmol/L
2.84-8.27
Ca
2.28
mmol/L
1.95-3.15
GLOB
29
g/L
23-38
GGT
U/L
0-7
TRIG
1.42
mmol/L
↑
0.11-1.13
LDH
U/L
↑
40-
LAC
3.64
mmol/L
↑
0.5-2.5
CK
U/L
↑
10-
NH3
14
umol/L
0-90
Mg
1.04
mmol/L
↑
0.58-0.99
pH
7.36
7.31-7.42
PCO2
39
MmHg
32-49
HCO3
20.0
mmol/L
20.0-29.0
Na
mmol/L
↓
-
K
6.6
mmol/L
↑
3.5-5.8
Cl-
97
mmol/L
↓
-
3.2影像学检查
患犬行右侧位和背腹位X线拍摄，显示心脏轮廓消失，胸腔内积液，见图2图3。对患犬行超声检查，结果显示胸腔内大量液性暗区，未见其他异常肿物，见图4。
图2X线检查结果（右侧位）
图3X线检查结果（背腹位）
图4患犬胸腔B超检查结果(心包外见液性暗区)
3.3胸腔积液检查
超声引导穿刺抽出胸腔积液进行检查，该积液为乳白色，不透明，离心后仍不透明(见图6)，无异常气味。pH：7.5，SG：1.，TP：5g/dL，WBC：/uL，李凡他实验阳性。染色镜检，见大量脂肪颗粒细胞，少量淋巴细胞、炎性细胞(见图7图8)。胸腔液中的甘油三酯含量高于血液，胆固醇含量低于血液，见表3。
图5患犬胸腔抽出的积液（离心前）
图6患犬胸腔抽出的积液（离心后）
图7胸腔积液涂片镜检结果1(0X)
图8胸腔积液涂片镜检结果2(0X)
表3胸腔液与血液中胆固醇甘油三酯含量
项目
血液
胸腔液
单位
血液含量参考范围
CHOL
3.96
3.43
mmol/L
2.84-8.27
TRIG
1.42
4.23
mmol/L
0.11-1.13
4诊断
综合以上临床症状、血液学、影像学、胸腔液等检查结果，初步诊断该病例为犬特发性乳糜胸。
5保守治疗
鉴于该犬各项血液指标有待调理，进行对症治疗1周，每3天进行一次胸腔穿刺抽取积液约mL，期间给予芦丁(50mg/kg，po，tid)进行治疗。
6手术治疗
待患犬各项指标恢复到可控范围内，为避免反复渗出的乳糜液刺激胸腔而引起纤维性胸膜炎、心包炎等，决定实施胸导管结扎、心包切除、大网膜生物引流手术。
6.1肠系膜淋巴管造影术
术前禁食12h，麻醉前3-4h，饲喂奶酪或食用油每隔1小时一次，便于术中淋巴管的显现。全身吸入麻醉，患犬左侧卧保定，常规剃毛消毒，在肋弓尾侧开腹暴露盲肠，找到邻近的淋巴结，选取相对笔直的淋巴管插入20-22号留置针并固定好，将泛影葡胺按1mL/kg的量用0.5mL/kg无菌生理盐水稀释后注入淋巴管后立即拍片，以确定血管结扎的胸导管分支的数量及位置。
6.2胸导管结扎术与心包切除术
于第6、7肋间打开胸腔通路，抽除乳糜液(见图9)，见该犬已出现轻微的纤维素性胸膜炎，心包膜增厚，小心切除心包膜(见图11)，并将心包膜进行病理切片检查，显示大量炎性细胞及增厚的心包膜(见图10)。随后通过淋巴管上预留的留置针注入亚甲蓝(0.5-1mL，5倍稀释)，显影找到胸导管(见图12)，用3-0丝线结扎后，再次淋巴管造影以确定全部胸导管已结扎完全。
图9开胸，抽除乳糜液图
图10心包膜病例切片(X)
图11切除增厚的心包膜图
图12显露的胸导管
6.3大网膜生物引流术
从腹腔将大网膜从腹膜、腹外斜肌通道牵引至第7、8肋间进入胸腔并固定于胸壁上(如图所示13)，再常规闭合胸腹腔。术后消炎止疼3天，1周后康复出院，1月后回访暂未见异常情况。
图13大网膜生物引流通道(见图中导管所示)
7讨论
7.1乳糜来源于食物中的类脂经过胃、小肠的乳化作用形成小脂滴，然后在空肠水解成可溶性磷脂，最后被回肠吸收形成乳糜微粒进入小肠淋巴管，继而形成乳糜池。然后通过胸导管进入静脉循环，进而运输到身体各组织。胸导管是乳糜池向前方的延续，通常认为起始于膈角之间，猫的胸导管在肠系膜左边，位于主动脉和奇静脉之间;犬的胸导管则在肠系膜右边，一直到达第5或6胸椎，然后转至左侧。胸导管在颈部的左侧颈外静脉或锁骨下三角区终止。
7.2乳糜胸可分为先天性、创伤性、非创伤性。大多数动物胸导管内乳糜微粒异常流动或异常压力，可导致其渗出。如引起静脉压升高的疾病(右心衰、纵隔瘤、前腔静脉血栓、肉芽肿)、创伤等。但自发性乳糜胸病因仍不明确。对于大多数动物，未查出潜在疾病时，可诊断为特发性乳糜胸。
7.3犬猫乳糜性渗出液大多为不透明的乳白色或粉红色，加入乙醚后变澄清。其比重猫的大多为1.-1.，犬为1.-1.，其总蛋白猫为2.6-10.3g/dL,犬为2.5-6.2g/dL，白细胞猫平均为/uL，犬平均为/uL。其甘油三酯含量高于血清中含量，而胆固醇含量则少于或等于血清中含量。镜检可能见到较多淋巴细胞、中性粒细胞。
7.4保守治疗一般通过间隔穿刺引流以缓解呼吸窘迫，饲喂低脂性食物以减少乳糜中的脂质，但却减少不了乳糜液的总量。另外，芦丁(苯并吡喃酮)是一种从巴西豆科植物果实中提取出来的物质，通过影响巨噬细胞的功能降低渗出液中的蛋白质含量，从而增加渗出液的吸收，已被用于治疗人的淋巴水肿，兽医临床常用来治疗特发性乳糜胸(50-mg/kg，tid，po)，但其疗效并未得到证实。奥曲肽已被用于人类治疗创伤性乳糜胸，但宠物临床疗效尚未得到确定。保守治疗创伤性乳糜胸一般1-2周即可康复，而特发性乳糜胸则需几周甚至几月时间。如果治疗2-3月后症状仍未得到改善则需考虑手术治疗。
7.5外科手术治疗包括肠系膜淋巴管造影、胸导管结扎术、心包膜切除术、网膜引流术等。肠系膜淋巴管造影时向淋巴管内注射造影剂和亚甲蓝有助于辨识胸导管，但需注意亚甲蓝可能导致的海因茨小体及肾衰。有研究显示，胸导管结扎术猫的成功率只有约40%，联合心包切除术则可达80%。但胸导管结扎后仍可能出现胸导管小分支开放或新生侧支引起胸腔持续液体渗出，完全消失可能需要1-50天。心包切除术主要目的是降低右心静脉压力，以使淋巴回流正常，某些动物可单独使用，亦可达到效果。网膜引流术简单易行，目前已生产有商品化的分流器(胸膜腹膜分流术、胸膜静脉分流术)，可供临床使用。
艾生权
医院骨外科专家
曾多次参加国内外高级骨科培训班、FASAVA医师交流大会、外科学术研讨会，发表核心期刊及会议论文10余篇，从业多年来，通过不断的学习、专研，积累了大量的临床经验，特别是在骨外科领域有较深入的研究，对疼痛管理、眼科、牙科、针灸、肾病、心脏病、猫病亦有丰富临床经验。
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