真性乳糜胸为胸导管或淋巴管的主要分支破损及病变引起乳糜液溢入胸腔所致。儿童最常见的真性乳糜胸原因是手术创伤，其他原因包括原发性淋巴管疾病、静脉血栓、结核感染、恶性肿瘤等[1,2,3]。血栓形成是肾病综合征并真性乳糜胸的重要发病机制之一，尚未见国内儿童相关报道。
图丨Veer图库
现报道1例儿童肾病综合征并真性乳糜胸，并回顾相关文献，以期提高临床医师对肾病综合征此类罕见并发症的认识。
临床资料
01
一般资料
患儿，女，13岁8个月，于年8月28日收入首都医科医院肾脏科病房。主诉"水肿伴尿量减少1周，尿检异常3d"。入院前1周患儿双侧眼睑水肿。无发热、咳嗽、吐泻症状，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、关节痛。外院查尿常规(-)，未予治疗。入院前3d尿量明显减少，mL/d，双下肢水肿，伴憋气及腹胀。就诊于外院，24h尿蛋白定量2.6g/24h，尿蛋白(3+)，清蛋白(ALB)13.8g/L，胆固醇(CHO)13.51mmol/L。体质量较平时增长11kg。本院门诊以"肾病综合征"收入院。既往体健，个人史、传染病史、过敏史、家族史均无异常。查体：血压/73mmHg(1mmHg＝0.kPa)。双眼睑水肿，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，右下肺呼吸音明显减低。腹稍膨隆，触软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，移动性浊音(+)。心脏、神经系统(-)，双下肢水肿。四肢末梢暖，毛细血管充盈试验(CRT)1s。
02
实验室检查
血常规示白细胞8.19×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞比例0.，C反应蛋白8mg/L。
血生化示钾3.86mmol/L，钠.9mmol/L，ALB12.2g/L，尿素氮19.74mmol/L，肌酐.9μmol/L，CHO19.77mmol/L，丙氨酸转氨酶15.6U/L，肌酸激酶同工酶29U/L，三酰甘油13.02mmol/L，高密度脂蛋白4.15mmol/L，低密度脂蛋白11.88mmol/L，极低密度脂蛋白2.43mmol/L。
尿常规示蛋白(3+)，潜血(2+)，离心镜检红细胞3～4个/HPF，24h尿蛋白定量mg/24h。
凝血五项示纤维蛋白原定量(Fib)8.62g/L，D-二聚体0.mg/，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)52.4%。
自身抗体、抗中性粒细胞质抗体(ANCA)、肿瘤标志物、骨髓穿刺、结核菌素试验(PPD)、寄生虫、血尿筛查均(-)。
胸水常规：白细胞28×/L，单核细胞21×/L，多核细胞7×/L，李凡他试验(+)。
胸水生化：总蛋白2.4g/L，乳酸脱氢酶28U/L，腺苷脱氨酶0.3U/L，糖6.53mmol/L。
胸水血脂检测：总胆固醇0.11mmol/L，三酰甘油1.03mmol/L。
腹水常规：白细胞12×/L，单核细胞(-)，多核细胞(-)，李凡他试验(+)。
腹水生化：总蛋白1.9g/L，乳酸脱氢酶24U/L，腺苷脱氨酶0.3U/L，糖9.21mmol/L。
腹水血脂检测：总胆固醇0.21mmol/L，三酰甘油0.48mmol/L。胸、腹水乳糜试验(+)。胸、腹水病理及病原学均(-)。
03
影像学
泌尿系超声示双肾回声增强。腹部超声、心脏彩超、门静脉超声、下腔静脉超声、双肾静脉超声(-)。胸部增强CT：双侧胸腔内可见多量液性低密度，右侧显著，未见强化，双肺受压，背侧肺野可见云絮状/斑片状高密度影，增强后斑片影均匀强化。纵隔(-)。颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉及上腔静脉未见明确血栓征象。余大血管形态、位置未见明显异常。
淋巴管造影示：
(1)双下肢淋巴回流缓慢；
(2)胸导管显影，左静脉角持续显影，提示胸导管出口梗阻，见图1。
图1儿童肾病综合征并真性乳糜胸1例淋巴造影(箭头所示为胸导管持续显影)
04
肾活检病理学
光镜：肾小球微小病变。肾活检可见39个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度弥散增生，伴少量中性粒细胞浸润。肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性；肾间质散在淋巴/单核细胞浸润，小动脉(-)。
免疫荧光：IgM(+/-)系膜区颗粒样沉积；IgA、IgG、C3、C4、纤维蛋白原、C1q均(-)。
电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，基底膜无明显病变，未见电子致密物沉积。肾小管上皮空泡变性，溶酶体增多。肾间质无明显病变。
05
诊疗经过
图丨摄图网
入院后予低脂、高生物价蛋白饮食，口服双嘧达莫抗凝，清蛋白及呋塞米静脉滴注对症处理。患儿胸闷症状明显，胸片示右侧大量胸腔积液，胸穿放液缓解症状，胸水呈乳糜样。患儿肾病综合征诊断明确，予足量泼尼松口服治疗原发病。患儿血肌酐明显升高，予甲泼尼龙15～30mg/(kg·d)静脉滴注冲击治疗3d。
患儿全身高度水肿，尿量明显减少，胸水发展为双侧，增长迅速，间断行胸穿7次放液缓解胸闷，腹穿1次缓解腹胀，穿刺液均为乳糜样。
患儿存在高凝状态，予低分子肝素皮下注射联合尿激酶静脉滴注抗凝治疗。
患儿存在高三酰甘油血症，予辛伐他汀口服降脂。入院第2周，患儿肾功能恢复正常。
入院第3周，患儿尿量明显增多，胸闷及腹胀症状逐渐缓解。入院第4周余，患儿尿蛋白明显减少，水肿消退，胸腔积液及腹腔积液消失，病情平稳出院。患儿应用泼尼松4周尿蛋白未转阴，行超声引导下肾活检术，加用他克莫司0.1mg/(kg·d)口服治疗原发病，2周后尿蛋白转阴，监测生化等各项指标正常。目前门诊定期随访中。
讨论
乳糜胸是肾病综合征罕见并发症。肾病综合征胸腔积液多为漏出液，外观清亮。胸腔积液呈乳糜样时，需鉴别真性乳糜和假性乳糜。真性乳糜液含乳糜微粒，乳糜试验阳性；胸腔积液中三酰甘油水平高，CHO/三酰甘油比值1。真性乳糜胸的病因以胸导管损伤或病变为主。
假性乳糜液外观亦呈乳白色，但主要由于CHO水平增高所致，镜下可见CHO结晶，CHO/三酰甘油比值1。假性乳糜胸常见病因为结核性胸膜炎、慢性气胸、慢性风湿性胸膜炎、慢性血胸及患有潜在引起广泛胸膜纤维化的疾病；罕见病因有寄生虫感染及恶性肿瘤等。本例患儿无结核感染、寄生虫感染及恶性肿瘤诊断依据，无慢性疾病病史，胸腔积液CHO/三酰甘油比值1，乳糜试验阳性，为真性乳糜胸。
真性乳糜胸主要由胸导管或淋巴管的主要分支损伤或病变引起乳糜液溢入胸腔所致。病因包括原发性淋巴管疾病和继发性疾病。原发性淋巴管疾病包括胸部囊性淋巴管畸形、累及肺部的系统性淋巴管异常、弥散性肺淋巴管瘤病、肺淋巴管扩张、Kaposi淋巴管扩张等。继发性疾病包括胸腔手术及锁骨下静脉穿刺造成的淋巴管损伤、淋巴瘤等恶性肿瘤阻塞淋巴管、静脉角血栓及右心衰竭所致静脉压升高造成淋巴回流受阻等因素[1,2,3,4]。本例患儿无反复呼吸道感染史，肺CT未见纵隔占位、肺间质改变及小叶间隔增厚等原发性淋巴管疾病影像学特征，不支持原发性淋巴管疾病。本例患儿起病前未行手术及锁骨下穿刺等有创性操作；患儿无肿瘤病史，肿瘤标志物、影像学、骨穿及胸水病理学检查不支持肿瘤性疾病；患儿既往体健，无心脏疾病史，心脏彩超示心脏结构正常，心功能正常，不支持心源性疾病。本例患儿淋巴管造影示左静脉角持续显影，提示胸导管出口梗阻。结合原发病为肾病综合征(肾小球微小病变)，存在高凝状态，合并明显高三酰甘油血症，具备血栓形成高危因素，高度怀疑左静脉角血栓形成导致胸导管回流受阻可能性大。分析肺增强CT未见明确血栓征象可能与2个方面因素相关，首先疾病早期给予了强有力抗凝治疗，其次由于患儿急性期肾功能异常，且喘憋症状重无法耐受外出检查，错过了影像学检查最佳时机。
回顾既往文献，已报道肾病综合征合并真性乳糜胸病例9例[5,6,7,8,9,10,11,12,13]，病因分2类：一类病因是肾病综合征乳糜腹水通过横膈裂孔进入胸腔。由于呼吸运动所致胸腔负压，液体从腹腔到胸腔为单向流动，通过往腹腔内注入99锝-二乙烯三胺五乙酸(99TcmDTPA)，可发现其在胸腔内积聚，证实横膈裂孔的存在。但目前尚未明确肾病综合征乳糜腹的形成机制，推测与肠壁水肿淋巴液外漏或乳糜吸收不良相关可能。文献报道5例，男∶女＝3∶2，均为成人[5,6,7,8,9]。另一类病因是静脉血栓导致淋巴回流受阻，文献报道4例[10,11,12,13]，男∶女＝3∶1。3例为儿童，均有血栓存在影像学证据；1例为成人，未发现明确血栓影像学证据，但临床高度怀疑血栓形成。
肾病综合征患儿胸导管及淋巴管主要分支内压力高，易发生破损。淋巴液是由组织液进入毛细淋巴管形成，促使组织液进入淋巴毛细管的动力是组织液和淋巴毛细管内淋巴液的压力差。肾病综合征患儿血清蛋白明显降低，血浆胶体渗透压降低，组织水肿，组织液压力高，淋巴液生成增多，增加了淋巴回流系统压力。另外，肾病综合征患儿组织高度水肿，漏出液形成胸腔积液造成胸腔压力高，进一步增加了胸导管或淋巴管主要分支内压力。胸导管走行起自乳糜池，沿脊柱右侧向上，于第5胸椎水平跨过脊柱，沿食管左侧继续向上走行。因此，胸导管损伤或阻塞位置在第5胸椎以上的乳糜胸多发生于左侧，损伤或阻塞位置位置在第5胸椎以下的乳糜胸多发生于右侧[13]。文献报道的5例肾病综合征乳糜腹合并横膈裂孔所致乳糜胸病例，由于乳糜胸继发于乳糜腹，乳糜胸均发生于右侧符合胸导管走形特点。而文献报道的4例肾病综合征并静脉血栓或高凝状态所致乳糜胸病例，乳糜胸可发生于双侧，部分合并乳糜腹，与本病例特点一致，推测由于回流受阻，胸导管或淋巴管主要分支破损部位不固定或多处破损所致。
治疗方面，肾病综合征乳糜腹并横膈裂孔所致乳糜胸，以原发病治疗为基础，必要时行手术修补，治疗效果良好[5,6,7,8,9]。肾病综合征并静脉血栓或高凝状态所致乳糜胸，以原发病治疗联合抗凝、溶栓及对症为主，治疗效果良好[10,11,12,13]。本例患儿以积极治疗原发病，早期给予强有力抗凝治疗，利尿对症等综合治疗，恢复良好。
综上所述，乳糜胸是儿童肾病综合征罕见并发症，临床应进行系统的鉴别诊断。在无禁忌证的情况下尽早行胸部增强CT及血管超声寻找血栓证据，同时建议行淋巴管造影评估有无淋巴管畸形存在。治疗方面以控制原发病，积极抗凝及对症治疗为主，预后良好。
参考文章：
[1]SotoMartinezM,MassieJ.Chylothorax:diagnosisandmanagementinchildren[J].PaediatrRespirRev,,10(4):-.DOI:10./j.prrv..06..
[2]NadolskiG.Nontraumaticcylothorax:diagnosticalgorithmandtreatmentoptions[J].TechVascIntervRadiol,,19(4):-.DOI:10./j.tvir..10..
[3]LinCH,LinWC,ChangJS.Presentationsandmanagementofdifferentcausesofchylothoraxinchildren:onemedicalcenter′sexperience[J].Biomedicine(Taipei),,7(1):30-34.DOI:10./bmdcn/070105.
[4]XiaB,YuG,HongC,etal.Theprenatalinterventionprogressofprimaryfetalhydrothorax[J].ChinJApplClinPediatr,,34(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..05..
[5]LinSH,LinYF,ShihYL.Anunusual