陈明、谷严芳、张清苓分别对古今中外有关猪苓汤证治疗有效的医案进行统计分析,结果如下：陈氏通过统计认为排在前6位的症状依次为：小便不利,腰酸痛,口渴,心烦失眠,尿血,神疲乏力；张氏统计结果认为出现次数最多的前5个症状分别是:小便不利,心烦失眠,腰酸痛,口渴,尿血等；而谷氏等的结果认为排在前5位的症状依次是:小便短少,口渴,血尿,腰痛,发热等。三者的统计结果大同小异,与伤寒论原文比较,小便不利、口渴、心烦失眠、发热皆与之相同。因此小便不利、口渴、心烦失眠、发热这四个症状应作为猪苓汤证的辩证依据。这里需要指出的是小便不利范围较广,它包括了尿频,尿急,尿痛,小便不禁以及尿后余沥不尽等。（REF:全世建,曾庆波,李政木.猪苓汤研究综述[J].中医药通报,(05):57-60+62.）猪苓汤证的病机是:阴虚有热,水液内停。其证候表现为心烦不得眠,渴欲饮水,咳嗽而呕，下利粘滞,腰酸痛、腿软乏力,小便频急短赤或有尿道热疼,尿血。舌质晦淡而红,苔薄黄腻或滑，脉细数或细弦，以此为指导,运用于临床，曾治愈诸如急性膀胱炎、慢性肾盂肾炎、肾结石、乳糜尿、慢性前列腺炎等多例患者。（REF:张长恩.猪苓汤证探究[J].北京中医,(05):40-42.）此证本属“阳明热证”下后热陷膀胱水气内停的一种变证，即变为不是“阳明热证”的一种“证”。其实，归属阳明病的这种认识是受柯韵伯的影响，柯氏称“栀子汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤所不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之法。”大多注家对此说推崇备至，我是不赞成的。阳明“起手”,怎能“起”到下焦膀胱病呢？病在膀胱的水气病，又怎能与病在胃肠的燥化病相提并论呢？真正体现阴虚停水的猪苓汤证是在少阴病中(条)论述的，属少阴热化的证型之一。而阳明病篇的猪苓汤证，在症状上并没有反映出“阴虚”的病机。所以我体会，仲景于阳明病篇列出猪苓汤证的本义，不在条的证治，而在于条的治禁。条云:“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。以“渴”为辨证指标揭示出治禁。在仲景看来,发汗与利小便是导致律液外出阳明燥化的重要缘因，于很多条文中论述了小便利与大便硬的病理联系，所以仲景于此强调类似猪苓汤一类的方药，在阳明病，尤其“汗出多而渴”的情况下，应当禁用。揭示了阳明易从燥化的病理特性及严防伤津的治疗特点。（REF姜建国.试析《伤寒论》阳明病篇猪苓汤证[J].中医杂志,(11):58-59.）猪苓汤......究其病位在肾与膀胱，病机为水热互结、郁热伤阴。少阴为心、肾两脏,肾主水,若肾阴虚，一方面肾气不充，失于主水之功，可致水液内停；而另一方面肾阴不能上济心火,而心火亢盛,火热之邪与停聚之水相互搏结而水热互结。水热相搏,不能气化,阴津不布,加之热邪伤阴,可见口渴欲饮；水热之邪下渗膀胱导致膀胱气化不行,则见小便不利；泛滥中焦，下渗于肠,则为下利；上攻于肺则咳；中犯于胃则呕；阴虚火旺，心肾不交，则不寐。（REF：朴恩希,谷浩荣,贾春华.五苓散方证与猪苓汤方证辨析[J].吉林中医药,(1):63-65.）猪苓汤证病机有阴虚说于理欠当……首先，考《伤寒论》原文，猪苓汤证并无明显阴虚的表现，该证之“渴欲饮水，小便不利”，“咳而呕渴，心烦不得眠”等原可由水热引起。如《伤寒沦》第71条五苓散证便有“小便不利，微热消渴”的表现，此为水邪内停所致。所不同的是，猪苓汤证为“发热”，五苓散证仅有“微热”，二方虽主治水邪，而猪苓汤证偏于热则明矣。又如阳明温热发黄证虽无阴虚，也有类似猪苓汤证的表现，如小便不利，渴饮水浆，发热，心中懊侬等。笔者认为二者的区别有两个方面，从病机上比较，发黄者偏于湿且热邪较重，猪苓汤证偏于水饮而热邪较轻；从症状上鉴别，一为有无发黄，二为汗出与否。阳明湿热发黄证或无汗或但头汗出，齐颈而还；而猪苓汤证从“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，可知汗出较少，而“发热汗出者，此为热越，不能发黄”，若再根据猪苓汤证其他水邪之表现如下利、咳、呕等则更可明辨矣。由上可知，猪苓汤之症状本身便可由水热所致，并无阴虚的征象。故《医宗金鉴》在注释少阴篇猪苓汤证条时云：“少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕渴，烦不得眠，是少阴热饮为病也”。既然猪苓汤证原文并无明显阴虚的表现，又当如何解释方中运用阿胶呢?笔者认为，仲景运用阿胶，并非本证原有阴虚，乃恐利水伤阴而设。如张锡纯在《医学衷中参西录·阳明病》中所云：“用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。”因第条猪苓汤之禁忌已经明云：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。猪苓汤利水之力较强，既然“汗多胃中燥”之胃阴虚证己在禁用之列，下焦阴虚之证焉可应用?可见，方中运用阿胶，并非本证原有阴虚。另外，除上述阿胶的功能外，方中之猪苓、茯苓、泽泻均为淡渗利水之药，滑石利水清热，因而本方乃仲景为利水清热而设其理已明。至于后世医家用来治疗阴虚水热互结之证，属据方药组成而灵活运用，并非仲景原意。（REF:张雪亮.猪苓汤证病机辨[J].中医杂志,(06):59.）
整理丨王德福
校对丨菟丝子
图片丨菟丝子
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