病例介绍
地点：印度SanjayGandhi医学科学研究生院新生儿科
新生儿，g，男，小于胎龄，因胎儿左侧胸腔积液增多在37+1周择期剖宫产出生。在出生后5分钟，出现呼吸窘迫，需要持续气道正压通气（CPAP），被转移到新生儿重症监护室（NICU），其Downe评分为3分。一般体格检查，婴儿有以下特征：多毛?低发际线?连眉?长睫毛?高腭弓?宽齿缝或缺齿?宽或塌陷的鼻梁?短鼻且鼻孔前倾?长且凸出的人中?口唇薄且口角下垂?低耳位及小或方形的下颚?
患儿表现高度提示CorneliadeLange综合征。
全身检查显示左侧胸部隆起，心尖移位。胸部X光和超声检查显示中度胸腔积液。肋间胸管引流减轻呼吸窘迫症状。胸膜液检查提示乳糜，白细胞总数/mm3，淋巴细胞90%，葡萄糖56mg/dl，总蛋白3.2g/dl，白蛋白2.5g/dl，乳酸脱氢酶iu/l，总胆固醇38mg/dl，甘油三酯5mg/dl。
第2天被给予母乳，随后胸腔引流增加。重复胸腔积液检查发现甘油三酯水平升高（mg/dl），胆固醇降低（30mg/dl）和白细胞计数（/mm3），证实乳糜胸的诊断。
第3天，停止喂养，开始使用维持液和0.5μg/kg/min的奥曲肽输液。从出生第7天起开始使用当地制备的低脂脱脂牛奶配方（5g脱脂奶粉、5g食用糖（蔗糖）和1ml椰子油（50ml温水），50ml/kg/d，到生命第11天，最大值逐渐增加至ml/kg/d。通过这些干预，胸腔积液引流停止。
第8天停止使用奥曲肽，第11天移除肋间胸管引流。但随后婴儿并发感染疑似脓毒症和贫血，分别用抗生素和红细胞输血治疗。然而，由于体重增加不足，通过浓缩（7.5g脱脂奶粉、5g糖和3ml椰子油，45ml水），使配方食品具有高热量。补充脂溶性维生素。通过这一方案，婴儿开始体重增加，平均体重增加27g/d。
第23天恢复出生体重。
第33天出院。
病例述评
（一）我国的CorneliadeLange综合征病例报道概述
CorneliadeLange综合征病例报道散见于国内报道，虽为罕见病，但是报道并不罕见。
我国的CorneliadeLange综合征病例报道从至年共18篇23例?男女比例为1∶1.55(9∶14),与国外报道的比例(1∶1.3)接近?约34.8%(8/23)的患儿在新生儿期得到诊断,然而Schrier等曾报道国外CdLS患儿的该比例为7%(30/)?我国患者的平均诊断年龄为2.85岁,与Oliver等报道的平均诊断年龄3岁较为接近?几乎所有国内的CorneliadeLange综合征病例都具有典型CorneliadeLange综合征的外貌特征?精神发育迟滞?上肢骨骼异常及GERD?在我国23例CorneliadeLange综合征患者中,先心病的患病率为34.8%(8/23),与国外报道的比例相似?这些病例中无近亲结婚,并且未发现家庭成员中有CorneliadeLange综合征患者?我国CorneliadeLange综合征患者同样存在严重的宫内生长发育迟缓,约73.9%的患者出生体重在第3百分位以下?其中5例患者进行了基因测序,在3例患者中检测到NIPBL基因突变?
图1患儿的面部以及双手的特征
lA、lC：患儿l和患儿2均表现为短头、面部及前额皮肤多毛、连眉、弓形眉、塌鼻梁、人中长、前后发际低、低耳位和皮肤大理石花纹；
1B：患儿1的左手未见明显畸形，仅表现为手指短，指末端发育不良；
1D：患儿2左手掌缺如及三指畸形
图2NJPBL基因sanger测序结果
2A：患儿1第41外显子存在c．cT杂合突变；
2B：患儿2第40外显子存在c．—delGATCAGcAAc杂合突变(反向测序)；
2C：正常对照的第41外显子测序图；
2D：正常对照的第40外显子测序图(反向测序）
在未来，人脸识别技术在诊断中可能会发挥作用。具体可阅读往期笔记：
人脸识别技术在遗传综合征诊断中的应用
（二）新生儿乳糜胸
新生儿乳糜胸是由于先天性和获得性因素导致淋巴液漏入胸腔引起，是造成新生儿呼吸困难的罕见疾病，却是新生儿期胸腔积液最常见的原因之一，患病率约为出生婴儿中的十万分之一，病死率可高达20%~50%。产前治疗主要为胸腔羊膜腔引流防止肺发育不良。生后治疗方案一直有争论，分保守治疗和手术治疗。保守治疗包括含有中链甘油三酯的低脂高蛋白饮食、全胃肠外营养、胸腔引流、呼吸支持、化学或机械的胸膜固定术。手术治疗包括胸腔镜胸膜固定术、胸膜腹膜分流术、胸导管结扎和胸膜部分切除术。
传统上，全肠外营养最初使用低脂肪配方食品。长期的肠外营养本身会带来不良影响，包括脓毒症的高风险。此外，特殊的无脂配方食品价格昂贵，在印度很难买到。脱脂牛奶饮食以前被用于乳糜胸的管理。作者们尝试了同样的配方，通过浓缩和增加椰子油的量使其更高的卡路里密度，而婴儿对椰子油的耐受性很好，这会导致体重增加。由于中链甘油三酯通过淋巴系统直接被吸收到血液循环中，因此椰子油被用来作为中链甘油三酯的丰富来源。然而，以中链甘油三酯为基础的饮食缺乏必需的脂肪酸，儿童仍有淋巴细胞减少和反复感染的风险。大多数先天性乳糜胸病例因生后2个月侧支淋巴形成而消退。保守治疗失败时，需要进行胸导管结扎手术。
李永军阅读是进步的阶梯