幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等；表现为持续性疼痛，阵发性加重；各种药物治疗往往无效
50%以上的截肢病人术后伴有幻肢痛；常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠
截肢后的大脑皮质功能重组很可能是产生幻肢痛的中枢机制之一，大脑皮质功能重组的程度与幻肢痛的程度有关。截肢后刺激体表某些区域可能诱发幻肢感，这些区域称之为“触发区”导致大脑皮质发生功能重组的具体过程是多方面的，可能存在于外周和中枢神经系统的不同水平。
截肢后不同时间幻肢痛的形成机制可能不同：
残肢痛
截肢后出现的残端疼痛常在伤口愈合后一段时间才出现
多为神经病理性疼痛常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠
残肢痛的形成机制：
残肢承重部位皮肤疤痕，植皮，皮下软组织过少，皮肤与骨骼粘连，穿用假肢时常引起皮肤擦伤。
残肢的骨末端有骨刺，残肢的骨突起过于明显，在穿用假肢时常引起压痛和皮肤损伤。
残肢的压痛和皮肤表面过敏，多由于截断的神经末端神经瘤或神经粘连所引起。
药物治疗的原则
早期干预，积极对因治疗
有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复
酌情配合康复、心理、物理等综合治疗
恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量
早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，是目前的主要治疗手段
药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应
药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法
药物选择的原则
个体化
考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)
对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药
?药物机制不同
?药物疗效相加或协同
?药物副作用不相加
中华医学会疼痛学分会年神经病理痛专家共识推荐
一线用药：抗抑郁药、钙通道调节剂
二线用药：曲马多、阿片类镇痛药
其他：除上述药物外，一些药物在临床已有广泛应用，但尚无高级别循证证据证实其疗效，或不良反应较严重。包括某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）、美西律、局部辣椒素、美金刚、静脉用利多卡因、牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物1,2及草乌甲素3等
抗抑郁药
三环抗抑郁药（TCAs）
5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs）
三环抗抑郁药
最常用的为阿米替林作用于疼痛传导通路的多个环节
阻断多种离子通道
抑制5-羟色胺
去甲肾上腺素的再摄取主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用
使用阿米替林时应注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死该药可能导致或加重认知障碍和步态异常
三环抗抑郁药
阿米替林首剂应睡前服用12.5mg-25mg/次根据患者反应可逐渐增加剂量最大剂量mg/日不能同时服用曲马多有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用
5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类
常用药物有文拉法辛和度洛西汀等选择性抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取，提高二者在突触间隙的浓度主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等
5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类
文法拉辛：起始剂量为37.5mg，每天一次或两次口服；每周增加75mg；最大剂量为mg/日
度洛西汀：起始剂量为30mg/日，一周后调整到每日60mg，可一次服用或分两次服用；最大剂量为mg，分两次服用
钙通道调节剂
钙通道调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林
作用机制为：调节电压门控钙通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放，除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪没有重要的临床药物相互作用副作用主要为剂量依赖的嗜睡、头晕和外周水肿，肾功能不全的患者应减量
加巴喷丁通常起始剂量第一天为mg第二天为mg第三天增至mg可根据患者的情况，缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量mg-mg/日，最大剂量为3mg/日（0mg，一天三次）肾功能损害者酌情减量
普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性该药起始剂量为75mg，晚上服用可根据患者的情况，从第二天起75mg早晚两次服用如有严重的头晕嗜睡，可75mg连续三天晚上服用，第四天起，早晚两次服用常用剂量mg-mg最大剂量mg/日，肾功能损害者酌情减量为避免头晕及嗜睡，应遵循：晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则
非阿片类中枢性镇痛药
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果
副作用与剂量相关常见的副作用有恶心、呕吐、头晕等
起始剂量25-50mg/次、1-2次/日最大量每日mg，75y的患者，mg/日应注意不与5-羟色胺能药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险
阿片类镇痛药
常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等
速释剂型用于爆发痛，缓释剂型用于慢性疼痛的长期治疗
未用过阿片药的患者起始量应从小剂量开始，个体量化
副作用有恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1-2周内可能发生耐受，但便秘终身不耐受，需要加以防治，长期使用有可能导致躯体依赖
其他药物的使用
肉毒素
最初用于颈部张力失常或不同类型的肌痉挛状态
在临床试验中发现可能对神经病理性疼痛的病人有镇痛作用
其他药物的使用
高浓度的辣椒素贴剂
低浓度的辣椒素贴是治疗神经病理性疼痛的三线药物
高浓度的辣椒素贴在部分PHN和HIV造成的神经病理性疼痛中显示有效，而且在这部分病人中，它的安全性和患者的耐受性均不错，不良反应仅表现为短暂的，与贴剂使用相关的一过性痛觉增加和贴剂局部反应
高浓度辣椒素贴剂长期和反复使用，其安全性有待商榷，皮肤活检发现表皮有短暂的去神经支配，这和皮肤功能缺失，特别是热痛感觉的缺失相平行
中枢的神经病理性疼痛
比外周的神经病理性疼痛难以治疗
三环类抗抑郁药对中风后疼痛可能有效
加巴喷丁和普瑞巴林对脊髓背角损伤和中风后疼痛可能有效
曲马多对脊髓背角损伤的神经病理性疼痛可能有效
大麻素对多发性硬化造成的的中枢神经病理性疼痛有效
对难治性的中枢神经病理性疼痛可考虑一线药物和二线药物的联合使用
5-羟色胺综合征
不常见，但可能危及生命的不良药物反应
是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT能药物过度刺激5-HT1A受体的结果
精神状态改变、自主神经机能亢进和神经肌肉异常的临床三联征，但并非所有该病患者都一致存在全部三种表现
轻微的病人可能没有发热，但有心动过速，体格检查会发现一些自主神经症状，像寒战、出汗或瞳孔散大。神经检查可能显示间断性震颤或肌阵挛及反射亢进
中等严重程度5羟色胺综合征的典型病例有心动过速、高血压和高热等生命体征异常。体检常见瞳孔散大、肠鸣音亢进、出汗及正常皮肤颜色，反射亢进和阵挛，可能下肢显著重于上肢
重度5羟色胺综合征病人可能有严重的高血压和心动过速，可能突然恶化发展为明显休克。这种病人可能有燥动性谵妄以及肌肉强直和肌张力亢进。
现有治疗基础上加用5-HT能药物（或剂量增加），且表现4个主要症状或3个主要症状加2个次级症状
这些症状不符合某一精神障碍或发生在病人服用5-HT能药物之前的病情恶化
必须排除感染、代谢、内分泌或中毒因素
症状显现之前没有使用安定类药物治疗或剂量无增加
精神症状（认知和行为）
主要症状：紊乱，心境高涨，昏迷和浅昏迷
次级症状：精神激动，神经过敏，失眠
自主症状
主要症状：发热，多汗
次级症状：心动过速，呼吸急促和呼吸困难，腹泻，血压增高或降低
神经学症状
主要症状：肌阵挛，震颤，寒战，强直，反射亢进
次级症状：共济失调，瞳孔放大，静坐不能
可诱发5-羟色胺综合征的相关药物
三环类抗抑郁药：氯米帕明及其他三环类抗抑郁药
选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI):舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰
单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：苯乙肼、吗氯贝胺、氯吉兰、异卡波肼
其他抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮、文拉法辛
抗焦虑药：丁螺环酮
抗癫痫药：丙戊酸钠、卡马西平
止痛剂：哌替啶、芬太尼、曲马多、碰他佐辛、羟考酮、氢可酮
抗呕吐药：昂丹司琼、格拉司琼、甲氧氯普胺
抗偏头痛药：舒马普坦
抗微生物药：利奈唑胺、利托那韦
中枢性镇咳药：右美沙芬
致依赖性物质：3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺、麦角乙二胺、1,5-甲氧基二异丙基色胺、叙利亚芸香
食物、草药类：色氨酸、南洋森属植物人参、贯叶连翘提取物
其他药物：碳酸锂
个人体会
截肢后患者应予以早期、足量、有效和完善的术后镇痛
防止神经系统的外周敏化和中枢敏化，可尽量降低幻肢痛的发生
残肢痛和幻肢痛均为难治性的神经病理性疼痛
常常需要联合用药，尽量使镇痛效果最大化，副反应最小化
对幻肢痛和残肢痛来说，药物治疗可能仅仅是基础，还需结合神经调控、神经阻滞、射频治疗、神经毁损等多项其他治疗手段
重视心理和康复治疗
贾海滨赞赏