本期为大家带来的是一则妇科疑难病症—免疫性不孕验案。
经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。
本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。
提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。
中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。
王某，女，29岁。年11月26日初诊。
婚后3年未避孕未孕，查子宫内膜抗体(EmAb)阳性，患者月经初潮15岁，5/25日，量中，色红有小血块，偶有大血块，经前一周小腹作胀，乳胀不适，26岁结婚，婚后夫妇同居未避孕未孕，男方检查未发现异常，妇科检查、盆腔B超、性激素水平等未见明显异常，双侧输卵管碘油造影示通畅。BBT测量呈双相，高温相上升时有缓慢趋向。经间排卵期锦丝状带下偏少，前后持续3天，时间亦短。血清子宫内膜抗体(EmAb1：)呈阳性反应。就诊时适值经后期，烦热口干，带下偏少，腰脊酸楚，小便偏黄，大便偏干，舌质暗红，苔薄微黄腻，脉象细弦。
本案节选自《夏桂成论治免疫性不孕临床经验》（《光明中医》年10月第26卷第10期，作者：景彦林等），是中医妇科名家夏桂成老先生的一则验案。夏师博采众家，精于临证，学验俱丰，针对妇科疑难疾病—免疫性不孕，主张辨证辨病相结合，以专方论治专病，临证效如桴鼓。以下为夏师诊治过程：
根据症状反应及子宫内膜抗体(EmAb)阳性，辨为阴虚火旺，夹有湿热和血瘀。
予以滋阴清热，利湿化瘀等法治之，方取滋阴抑抗汤加减。
药用：炒当归15g，赤白芍各10g，山药、牡丹皮、熟地黄、川续断各10g，山萸肉6g，茯苓12g，苎麻根15g，生甘草5g，蒲黄(包煎)9g，炒柴胡5g。
二诊：连服7剂。有白带，但未呈锦丝状，上方加菟丝子10g，续服3剂，出现锦丝状带下，用补肾调气血法，方取补肾促排卵汤，加入清利化瘀之品。
药用：丹参、赤白芍、牡丹皮、山药、干地黄、茯苓、川续断、菟丝子各10g，紫石英(先煎)10g，五灵脂10g，蒲黄(包煎)9g，山楂、白花蛇舌草各15g。
三诊：先服5剂，BBT上升后，按经前期论治，上方去蒲黄、山楂，加入青陈皮各6g，制香附10g。服药至行经期，经后期仍用滋阴抑抗汤加减，同时辅以心理疏导，指导同房。
依上法调治4个月经周期后停经35天，BBT高温相18天，尿妊娠试验阳性，孕后血查EmAb已转阴。
按：夏教授认为免疫性不孕症临床上表现为免疫功能亢进、低下的不协调，从而导致不孕，既有局部的血瘀湿热原因，又有整体的肝肾阴阳气血失调的因素，但整体的气血阴阳失调尤为重要。阴虚火旺是免疫性不孕症发生发展的主要方面，阴虚与肝肾有关，其中天癸的不足是主要的内涵。
从免疫的角度来看，免疫亢进或过敏类病变，或对毒性或异常物质的分解，肝脏的作用尤为明显，肝体阴用阳，内寄相火，最易妄动。肝藏的阴血有溶解毒素、转换阴阳的作用，所谓厥阴者，两阴交尽，阴尽阳生，是阴脏中的阳脏，火旺则扰乱阴阳的相对平衡。肝火旺者，又易动风，风火入于血分，将引起血分风热的过敏状态，免疫可呈亢进状态，前人曾有“火热烁精”、“火热炉熔精”、“火热凝精”之说，反应了抗精抗体病变，致冲任不得相资，故不能摄精成孕。夹有湿热血瘀者，亦影响精卵的结合，表现为免疫功能亢进。亦有气虚不足，肺脾不足，累及肾阳，或者由于素体脾肾不足，长期感受寒凉，阳虚则抵抗邪毒能力不强，推动精卵促进结合能力也弱，或者精卵结合后不能固孕成胎，表现为免疫功能低下。
夏教授根据临床症状及有关的经带史，属阴虚火旺或阴虚夹有湿热，或阴虚夹有瘀血，在免疫性不孕中占有较大比例，火旺者可以促进亢进，夏教授创制的滋阴抑亢汤为治疗该证型的主方。药用当归、赤芍、白芍、熟地黄、山药、山萸肉各10g，牡丹皮9g，茯苓12g，苎麻根15g，柴胡、生甘草各6g等滋阴降火，调肝宁神。用于婚后多年未孕，月经正常或先期，量偏少或多，色红，夹小血块，头晕耳鸣，心悸失眠，胸闷乳胀，腰腿酸软，舌偏红苔薄黄，脉细弦，实验室检查多见血清或宫颈粘液抗精子抗体阳性者。服法：每日1剂，经净后即服，服至排卵后停，结合分时分期调周理论，黄体期在滋阴抑亢汤基础上加川断、菟丝子、鹿角片(先煎)各10g。
夏教授强调，临床上还需根据月经周期中阴阳消长转化的周期特点，在辨证的基础上，应用月经周期理论。经后初期，滋肾养水；经后中期，滋肾养水，少佐助阳；经后末期，滋阴助阳，阴阳并调；经间排卵期加入调气血之品，经前期阴中求阳，经前后半期阴中求阳，佐以疏肝理气化瘀之品。
同时，夏教授强调治疗女性免疫性不孕症，还必须调畅情志配合心理疏导，才能促进早日受孕。临床上有一部分不孕患者，因盼子心切，往往思想负担重，焦虑不安。笔者跟随夏教授门诊中，常见一些初诊患者哭哭啼啼，夏师认为这些精神因素不但直接影响排卵功能，还能导致免疫力下降。故夏师重视心理疏导，除辨证施药外，与病人谈心消除其急躁抑郁心理，树立其乐观的人生观念，保持稳定的心理状态，从而维持心-肾-子宫轴的正常生理功能，实现高水平的月经规律阴阳消长转化，最终达到养精种玉的目的。
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