中医问诊单
一、基本情况姓名：性别：年龄：住址：身高：体重：血压：血糖：心率：呼吸：二、病症资料主诉症状：出现的部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解因素。现病史：病情的发展与演变、伴随症状（包括重要的阴性症状）、检查结果、诊治经过及效果。个人史：职业、烟酒史、运动情况、婚姻史、月经生育史、冶游史。既往史：既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、过敏史。家族史：特别是与本病相关的疾病。三、头面症状面色：红润、苍白、土黄、橘黄、萎黄、发青、发黑；嘴唇苍白、干燥、淡红、红润、暗红、发紫；皮肤情况。声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋多言。头：头痛及部位、眩晕、昏沉、麻木、沉重。眼（左右）：干涩、目眩、迎风流泪、目痛、目胀、目痒、红肿、眼屎多少。耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流脓。齿：牙龈出血、牙痛、牙酸、牙齿松动、咀嚼无力。口：口苦、口干、泛酸、口臭、口甜、口咸、口淡、口腔溃疡、睡觉流口水；舌尖生疮、舌底舌底青筋发黑。口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？有没有只想润口不想喝下的情况？鼻：鼻炎、鼻塞、流涕清稀/黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血、酒糟鼻。咽喉：咽干、咽痛、红肿、咽痒、吞咽困难、感觉有异物；扁桃体情况。四、胸腹症状心胸：胸胀、胸闷、胸痛、绞痛、心慌、心悸、心跳慢、喘息、干啰音、湿啰音、咳痰（量、色、质、血）。心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、冷、热、反酸、烧心、餐前痛、餐后痛。乳房（左右）：乳胀、乳痛、增生、硬块、乳出、缺乳。胁肋（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、凉、热。腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、转移痛、肿、硬块、喜温、喜凉、喜按、拒按。小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、有无静脉曲张、喜温、喜凉、喜按、拒按。五、项背症状项肩：僵、痛、放射痛、酸、重、不能转动、凝、凉、热。腰背臂：痛、麻、木、酸、软、重、胀、凉、热。六、大小便大便：次数、溏泻、未消化物、便秘、粘腻、恶臭、便血、脓血、失禁、颜色；肛门灼热、重坠；放屁情况。小便：尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽、小便清长、尿黄、血尿、乳糜尿、遗尿、失禁、尿少、尿崩、夜尿多少。七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、干燥、手心出汗、手麻、手颤、困重、指痛、甲痛、萎缩、月牙多少；关节肿痛。腿（左右）：凉、热、痛、酸、麻、木、肿、胀、僵、重、筋紧、无力、骨痛、骨发空、站立觉累、静脉曲张。膝（左右）：痛、肿、凉、热、酸、软、无力。足（左右）：足跟痛、胀、麻、木、软、凉、热。八、饮食起居问饮食：胃口如何？饥不欲食？喜凉、喜热、喜温、喜酸、喜辣、喜苦、喜咸、喜甜、清淡；消化情况、恶心、呕吐。问睡眠：睡眠如何？是否每天定时会醒？是否多梦？做噩梦？易醒？失眠？多睡？打呼噜、说梦话、磨牙。问体力：精神好吗？少气无力吗？平时容易累吗？早上起床时，是精神奕奕呢，还是睡不醒呢？精神能够集中吗？问寒热：平时觉得身体很热还是很冷？怕冷/风？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热。问汗：白天容易出汗吗？晚上睡觉出汗吗？会时常流汗不止吗？还是很少出汗呢？问七情：愉快、悲伤、压抑不畅、爱叹气、烦躁易怒、思虑多、易受惊吓、情绪稳定。问房室：房事是否正常？阳亢、阳痿、遗精、早泄、手淫、曾堕胎或流产。九、舌象与脉象舌象：舌体：舌白、舌淡红、舌红、舌尖红、肥大、瘦、湿滑、边有齿痕、干燥、有裂纹。舌苔：有苔、无苔、白苔、黄苔、黑苔、苔厚、苔薄、苔腻。脉象：快、慢、有力、无力、粗、细、浮、沉、松、紧、停顿、时快时慢。十、妇科月经周期：提前、推后、闭经、量多、量少、淋漓不尽、崩漏、色暗、色红、色淡、有无血块、浓稠、清稀。痛经：厉害、一般、轻微;遇寒加重、遇热加重或遇热减轻、刺痛、胀痛、绞痛。白带：有、无、多、少、色白、色黄、色红、腥、臭。外阴：肿、胀、痛、痒、冷、热、如烧、坠胀、挛缩、白斑、子宫脱垂。除了上面情况，身体还有其他异常之处吗？预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇