文献
今日分享一篇发表在Esophagus杂志年的文献，通讯作者是日本东海大学医学院消化外科的SojiOzawa教授。
前言
胸腔镜食管切除术在年首次报道，并被广泛采用为食管癌患者的主要的手术方法。根据国家临床数据库(NCD)的一份报告，在日本包括胸腔镜食管切除术在内的微创食管切除术(MIE)在年食管癌手术中约占60%，在我院约90%的病例中采用MIE。MIE的主要并发症有肺炎、喉返神经麻痹、吻合口瘘、乳糜胸。根据NCD记录的资料，MIE术后乳糜胸的发生率约为2.2%，低于记录的喉返神经麻痹和吻合口瘘发生率。
胸导管(TD)参与了约75%的全身淋巴的引流，TD损伤引起的乳糜胸如果严重的话可能会导致明显的脱水或呼吸衰竭。此外，长时间的乳糜胸可导致免疫球蛋白或T细胞耗竭，与脓毒症高风险相关。既往有研究报道，预防性TD结扎可降低术后乳糜胸的发生率。然而，Lei等系统综述和meta分析显示，目前对于食管切除术中预防性结扎TD，减少术后乳糜胸发生率的有效性并没有明确的证据，需要进一步的病例积累。此外也有报道称，术中乳糜漏患者术前口服橄榄油并选择性结扎TD可降低乳糜胸发生率。另一方面，关于乳糜胸的危险因素，Ohkura等报道围手术期放化疗和术中积液是乳糜胸的独立危险因素。综上所述，很明显虽然已经进行了许多研究来确定预防乳糜胸的有效措施，但目前还没有明确的确定证据来确定任何预防措施。我们的研究结果表明，通过减少术中对胸导管的损伤和对任何异常分支的不当操作，明确胸导管的解剖变异将有助于防止乳糜胸作为术后并发症。
Nomura等成功地使用磁共振成像(MRI)技术，即术前磁共振胸导管造影(MRTD)，描绘胸导管的解剖结构。MRTD利用3D平衡的涡轮场回波序列强调水和血液成分，从而实现纵隔TD和周围血管的三维(3D)构建。在发育过程中，已知TD的各种异常。对于TD解剖异常的发现，我院报道原始的Tokai分类法将患者分为9种类型，而不是常用的Adachi分类法，可能有助于降低乳糜胸的发生率。本研究的目的是证明MRTD对TD解剖的评价有助于在进一步积累的病例中降低MIE术后乳糜胸的风险。
摘要
目的
探讨磁共振胸导管造影(MRTD)对预防胸腔镜食管切除术时胸导管损伤及降低术后乳糜胸发生率的作用。
方法
例患者于年9月至年2医院行胸腔镜食管切除术。其中，我们评估了例术前MRTD患者(MRTD组)，采用Adachi分类法和我们的新分类法(Tokai分类法)。然后将MRTD组(n=)与非MRTD组(n=)的临床病理因素进行比较，并采用倾向评分匹配(PSM)进行比较分析。
结果
例患者经MRTD可清晰显示TD。MRTD结果分为正常和异常9类(Adachi分类vsTokai分类;5.3%vs16.2%)。经PSM治疗后，两组均为例。经胸腔镜食管切除术后，MRTD组术后乳糜胸发生率(0.8%)明显低于非MRTD组(6.3%)(p=0.)。在乳糜胸危险因素的多因素分析中，术前新辅助治疗和有无MRTD是独立的预后因素。
结论
MRTD可有效预防食管癌胸腔镜下食管癌切除术后乳糜胸的发生。
讨论
本研究表明，术前行MRTD解剖检查TD，注意有无解剖异常，有助于预防术后乳糜胸的发生。在本研究中，MRTD组乳糜胸的发生率较低，可能是因为术前可以确定TD是否存在解剖异常。根据MRTD,16.2%的患者被认为TD存在异常变异，17.5%的患者被术中发现TD存在异常变异。MRTD未能显示术中发现的TD异常分支的原因是MRTD成像受到主动脉跳动和肺内空气伪影的影响，导致显示不佳。在主要TDs的解剖和开口方面，Tokai分类法与Adachi分类法相似;但与后者不同的是，它还包括胸腔TD的分支异常;因此，根据Adachi分类，94.7%的患者被认为TD解剖正常，而根据Tokai分类，只有83.8%的患者被认为TD解剖正常。在我们的研究中，所有乳糜胸患者均表现为TD分支异常。
此外，胸腔TD治疗方法在MIE治疗中也很重要。例如，对于MRTD可以指出的TD分支异常，应该考虑优先切断而不是密封。我们相信术前MRTD对于描述任何解剖异常是非常有用的。据报道，在接受TD联合切除术的患者术后发生乳糜胸的风险升高。其中一个可能的原因是未能识别TD的异常分支模式在手术。在本研究中，例患者中有7例(3.0%)发现TD引流至右静脉角。这类患者可能有双侧TD，并且在常规TD治疗后乳糜胸的风险可能仍然很高，因为仍有左侧TD。另一方面，术前MRTD可以检测到左TD分支，而在术中通常的右胸腔入路无法识别。
在我们目前的研究中，是否联合切除TD并没有被确定为乳糜胸术后发展的危险因素。此外，Gupta等报道术前接受放化疗的胸段食管鳞癌患者术后乳糜胸发生率增加。作者推测，辐射诱导的细胞信号可能激活周围组织，使术中难以将周围组织与食管分离，从而增加乳糜胸发生的风险。此外，Congdon等报道乳糜胸可由放疗引起的淋巴系统损伤引起。他们报道术前放疗可能损伤纵隔局部淋巴系统，导致术中操作后较薄淋巴管残端伤口愈合延迟，增加术后发生乳糜胸的风险。另一方面，也有学者报道术前同步放化疗与术后乳糜胸发生率增加无关。Yang等报道，在局部晚期食管鳞癌患者中，术前接受和未接受放化疗组乳糜胸发生率相似。虽然之前的报道显示，在NACRT相关的乳糜胸发生率较高，但在本研究中，我们没有发现在接受NACRT的组中出现任何乳糜胸病例。因此，无法比较NAC和NACRT治疗组患者发生乳糜胸的风险。在目前的研究中，多因素分析确定术前是否接受治疗是乳糜胸发生的独立危险因素。3例术前MRTD患者发生乳糜胸。3例患者术前均接受化疗，术前MRTD检测出TD的异常分支模式。即使结扎并切除TD的主干，我们认为如果通过异常分支进入TD的淋巴流没有被阻断，乳糜胸仍然可能发生。在本例中，乳糜胸被认为是由于对引流到TD的异常分支操作失败，在术中很难看到。此外，如上文中所述，预处理可能影响TD的形态，导致这些患者发生乳糜胸。在MRTD组中，大部分乳糜胸患者通过药物治疗得到改善，即使在接受淋巴管造影的患者中，也很难确定TD损伤的位置。在非MRTD组中，3例乳糜胸行淋巴管造影栓塞，3例乳糜胸结扎端均有渗漏。在3例发生乳糜胸的非MRTD组病例中，术中结扎乳糜胸主干，使用Hemo-Lok夹钳进行双夹闭。因此，我们认为乳糜胸可能是由于手术中未识别的异常分支泄漏或分支或TD主干结扎失败造成的；如果怀疑涉及主干破损，我们认为这可能是由于术后夹子脱出。淋巴管造影显示TD末端有渗漏，但无法判断是来自TD的分支还是主干。在我们的研究中，术前MRTD是在术前治疗完成后进行的;在术前治疗前进行MRTD可以检测与治疗相关的TD的形态学异常。这将使术前接受MRTD治疗的患者能够在术中对TD进行准确的治疗，因为MRTD在治疗后对TD的成像很差;这可进一步降低术后乳糜胸的发生率。
关于肿瘤分期与TD治疗的关系，我院对病情较I期晚期的患者进行TD切除。虽然有研究报道联合切除TD患者肿瘤转移至TD周围淋巴结或周围组织，但很少有研究报道联合切除TD可改善预后。在本研究中，例术前MRTD患者中有例(61.0%)接受了TD联合切除术。在这些患者中，4例(2.9%)转移到TD周围的淋巴结，4例(2.9%)肿瘤浸润到TD。肿瘤侵袭TD患者浸润深度均为T3，多数为淋巴结转移阳性，其中2例TD分支异常。这些结果提示纵隔淋巴结可能通过淋巴网与TD相通。但在本研究中，我们并没有探讨TD切除后的长期预后，切除的临床意义还需要在未来的大量病例中进行研究。本研究的目的是评估MIE术后乳糜胸的预防，这是第一个研究表明术前MRTD对乳糜胸的形态学评价有助于降低乳糜胸的发生率。在食管癌切除术中经常会遇到TD的异常分支，我们证明术前发现异常分支可以降低术中TD损伤的风险。
本研究的局限性是其单中心回顾性设计，两组之间的评估期差异是不可避免的，因为非MRTD组的治疗期是在MRTD引入之前。因此，严格比较MRTD组和非MRTD组的手术结果是困难的。
编者