导语：年4月19日，由浙江省中医药学会主办的“中医经典理论内涵与临床应用学术研讨班暨国家级继续教育学习班”在浙江中医药大学隆重举办，9名第二批浙江省国医名师齐聚授课，谈中医经典，讲临床经验。会上，浙江省国医名师马大正作《医苑奇葩——经方》主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
一、漏下22天
（一）初诊
年4月10日。陈某某，归国华侨，35岁。月经3月5日来潮，8天净。3月20日阴道出血，至今22天未净，血量不多，先红后紫，小腹及腰酸痛，倦怠乏力。因在外多年打拼，心力交瘁，失眠10余年，每晚需要服用安定片。现已连续8天未曾合睫。纳欠，二便正常。月经史：15岁初潮，周期18~20天，经期8~10天。生育史：2-0-0-2。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：养心安神，止血。
方剂：甘草小麦大枣汤合百合地黄汤加味。
炙甘草6g，小麦30g，大枣10个，百合20g，生地15g，夜交藤20g，侧柏叶20g，柏子仁20g，4剂。
（二）二诊
年4月14日。进药3剂，阴道出血即净，昨晚已能入睡2个小时，纳谷不香。舌脉如上。中药守上方去生地，加茯苓12g、加夜交藤至50g，加鸡内金6g、炒谷芽10g，3剂。
甘麦大枣汤（略）《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》。
百合病，不经吐下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》。
百合七枚，擘、生地黄汁一升。
上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服，中病勿更服，大便当如漆。
清热滋阴安神。
（三）分析
患者为归国华侨，在异国多年创业操劳，处心积虑，心力交瘁，长期失寐，心病已久，又途中劳顿，八日未眠。心伤导致脉伤，导致冲任损伤。甘草小麦大枣汤是《金匮要略》治疗脏躁的方剂，所谓的脏躁，其病在心，系心阴不足所致。甘草小麦大枣汤是一张味甘的食疗方，方中小麦养心，甘草、大枣味甘性补，可以缓急。全方养心安神为主，止血者仅侧柏一味。百合地黄汤是治疗百合病的方剂，具有滋阴清养的作用。纵观百合病的症状，行止异常，如有神灵，亦属心病。两张均与治疗崩漏无涉的养心滋阴的方剂合用，治心不止血，而崩漏自愈，是此案的特点。
二、妊娠痉症
（一）初诊
年2月18日。沈某，29岁。妊娠4月，今晨6时突发寒颤，四末冰冷，肢体僵硬伴腹痛，2~3分钟发作一次，一次持续数秒钟，不能站立，危若倒地，难以稳坐，需人扶持，神识清楚。就诊时发病已经达3个小时。年2月与年4月均有类似发作，持续半天方消失，经脑电图、CT等多方检查未有结果。舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：痉症。西医诊断：癔症（分离性运动障碍）。
治法：温阳利水。方剂：真武汤。
淡附片6g，茯苓10g，炒白术10g，炒白芍10g，生姜15g，3剂。
因需要立即服用，以观察疗效，投用免煎颗粒剂型，唯生姜在食堂取得，切碎，合药一起泡服。进药后一小时症状消失，晚上电话随访，症状一直未发。
（二）二诊
年8月份上述症状突发，服用剩余的一剂药，症状也立即缓解。
1.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》（82）2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒论》（）
茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两合；若小便利者去茯苓；若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子加生姜半斤。
温阳利水。
妊娠痉症，表现为寒颤，肢冷，体僵，腹痛，不能站立，危若倒地。与《伤寒论》条文中的“身瞤动，振振欲擗地者”相似。当属阳虚水泛，经脉挛急之故。用真武汤温阳利水，一剂而康。
三、不孕2年
（一）初诊
年8月22日。麻某，31岁。因未避孕2年未孕，经量过少，经色浅咖啡色1个周期就诊。平素月经周期20天~5个多月不等，经量较多，经色鲜红，无痛经，经前无不适。上次月经3月17日来潮，末次月经8月1日来潮，相隔将近5个月。下肢脚踝处凹陷性水肿3年，小便短频，尿常规检查正常，白带不多，大便溏，日解3~4次，纳可。生育史：0-0-2-0，年下半年孕3个多月自然流产，胎物残留行清宫术，年5月份孕2个多月胚胎停止发育行清宫术。B超检查：子宫三径之和为10.6cm。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，略小，活动，质地中等，无压痛，两侧侧附件无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
西医诊断：①功能性水肿。②继发不孕。③子宫偏小。④月经稀发。⑤反复自然流产。
中医诊断：①水分。②不孕。
治法：通阳清热，健脾利水。
方剂：越婢加术汤加味。炙麻黄6g，石膏10g，生姜6片，甘草5g，炒白术10g，大枣6个，当归9g，杏仁10g，薏苡仁30g，赤小豆30g，5剂。
（二）二诊
年8月28日。检测性激素结果：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常范围，孕酮↓，B超检测子宫内膜厚度为5mm。舌脉如上。
治法：通阳清热，健脾利水。
方剂：越婢加术汤合五苓散加味。炙麻黄6g，石膏10g，生姜6片，甘草5g，炒白术10g，大枣6个，茯苓皮30g，猪苓12g，泽泻10g，桂枝5g，赤小豆30g，薏苡仁30g，7剂。河车大造丸每次3粒，一日3次吞服。
（三）三诊
年9月4日。下肢水肿减退，月经未潮，舌脉如上。中药守上方加益母草30g，7剂。
（四）四诊
年9月25日。经水未转，下肢水肿已经完全消退，尿妊娠试验阳性。舌淡红，苔薄白，脉细。建议住院保胎治疗。
1.里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。
2.里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。
麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，白术四两，大枣十五枚。
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。
文献复习：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。（《金匮要略·水气病脉证并治》）。
胎间水气，子满体肿者……水气流溢于肌，故令体肿；水渍于胞，则令胎坏。（《诸病源候论·任娠胎间水气子满体肿候》）。
妇人脚气与丈夫不同……女子以胞络气虚，为风毒所搏……致令月候不通。（《太平圣惠方》）。
凡妇人有脚气疾者，必无生育。（《太平圣惠方》）。
若（脚气）风盛者，宜作越婢汤加术四两。（《诸病源候论·任娠胎间水气子满体肿候》）。
（五）分析
患者下肢脚踝处凹陷性水肿3年，继后出现经量过少，甚至闭经将近5个月，这是先水肿，后闭经，所以称为“水分”。水湿于身，外溢而成肢体水肿；水湿内渍，伤及胃肠，而成腹泻；伤及胞宫，则导致经少、闭经、流产或不孕。患者水湿为病，内症外症，一应俱全。由于患者是因不孕症前来就诊的，如果离开水湿直接去治疗不孕症，亦或直接治疗腹泻、经少、闭经，必定是舍近求远，或误入歧途。虽然越婢加术汤只是一张治疗“里水”的方剂，本与不孕症无关，但因为此方可以通阳清热，健脾利水，而成为调节月经、消退水肿、治疗不孕的方剂。舍不孕而求水肿，是该案的治疗特色，属于病机治疗中针对发生（病因）的治疗。
四、全身虫行感半年
（一）初诊
年6月30日。王某某，44岁。半年前患者无明显诱因下出现全身虫行感，伴双下肢水肿，无潮热盗汗，脸上痤疮较多。纳可寐差，二便正常。既往5次顺产，1次人流，两侧输卵管已结扎。月经规则，周期30~35天，经期7天，量中等，色红，无痛经，腰酸，无经前乳胀。末次月经5月27日来潮，7天净。带下无殊。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物暗红色，量少，无异味，宫颈光滑，压痛，子宫前位，质地中等，偏大，活动，无压痛，左侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：身如虫行（风郁），水肿（水湿浸渍）。治法：健脾除湿，解表散邪。
方剂：防己茯苓汤合麻黄连轺赤小豆汤加味。
防己10g，生黄芪15g，桂枝6g，茯苓皮30g，炙麻黄6g，杏仁10g，连翘10g，桑白皮10g，赤小豆30g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4个，冬瓜皮30g，蚕沙10g，7剂。
（二）二诊
年7月6日。末次月经7月6日来潮，下肢水肿消失，仅面部、外阴及双下肢虫行感。
方剂：中药守上方加益母草20g、泽兰10g，7剂。
（三）三诊
年7月14日。经净3天，外阴及双下肢虫行感较前明显减轻。
方剂：中药守6月30日方去冬瓜皮、茯苓皮，加苍耳子10g、蛇床子10g，7剂。
（四）四诊
年7月21日。面部、外阴及双下肢虫行感续见减轻。带下色白，量多，无异味。
方剂：中药守6月30日方加白芷10g、益母草20g，7剂。
（五）五诊
年8月21日。全身虫行感消失。
皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。《金匮要略·水气病脉症并治第十四》
防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
益气祛风，温脾利水。
五、非经期不排便1年
（一）初诊
年7月7日。陈某某，25岁，未婚。仅在经前一周至行经期间解3~4次大便，其余时间均不大便已1年，便粗且硬，努责常致阴道反复出血并加重6个月。便秘期间无腹胀，无矢气，进食胃胀，无食欲，一餐仅进半碗饭。曾服西药通便，疗效不佳。人体消瘦，体重仅84斤。末次月经6月27日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：轻下热结，润肠行气。
方剂：小承气汤加味。枳壳10g，厚朴10g，制大黄6g，郁李仁10g，炒莱菔子10g，麦芽60g，生白术30g，生淮山药30g，小麦50g，羌活10g，威灵仙10g，7剂。
（二）二诊
年7月16日。服药期间每日大便2次，便稀，伴轻微腹痛，胃脘饱胀消除，食欲明显增加，每顿进食一碗，肛门开始时有排气。现停药后大便未解2天。舌淡红，苔薄白，脉细。
枳壳15g，厚朴15g，制大黄6g，大腹皮15g，炒莱菔子10g，麦芽60g，小麦50g，羌活10g，威灵仙10g，7剂。
（三）三诊
年7月23日。月经7月23日来潮，无痛经，每日排便一次，大便成形，纳可，矢气。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守上方去小麦，加当归15g，川芎15g，益母草30g，5剂。
（四）四诊
年7月28日。经水将净，每日排便一次，便软2天，矢气。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：调气助运。槟榔10g，厚朴10g，炒麦芽60g，神曲10g，苍术10g，陈皮10g，薤白10g，山楂10g，炙甘草6g，7剂。
（五）五诊
年8月6日。大便正常，纳可，舌脉如上。中医守上方加薏苡仁30g，7剂。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。《伤寒论》（）
大黄四两，酒洗、厚朴二两，炙，去皮、枳实三枚，大者，炙。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。
轻下热结。
六、百合病
（伤寒所致严重精神障碍）
（一）初诊
年11月14日。陈某某，23岁。中学数学教师。8月份患伤寒持续高热昏迷，经治疗病情控制。住院期间出现精神障碍，并逐渐加重。现表情迟钝，惊恐，易哭多虑，思维活动障碍，不能应答提问，口臭，盗汗，口唇干红。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清化痰火，开窍安神。
方剂：百合地黄汤合甘麦大枣汤加减：
生地黄20g，百合15g，小麦30g，生甘草5g，大枣10枚，黄连3g，黄芩9g，丹皮10g，苦参10g，珍珠母20g，菖蒲9g，远志9g，竹茹10g，3剂。安宫牛黄丸3丸，每日1丸，分两次吞。
（二）二诊
年11月18日。精神障碍明显好转，盗汗消失，思维活动增强，大便秘结。舌脉如上。中药守上方去小麦、甘草，加大黄（后入）10g、枳壳9g，3剂。
安宫牛黄丸3丸分吞。
（三）三诊
年11月23日。自觉微热，胸痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
小麦30g，甘草9g，大枣10枚，黄连2g，菖蒲9g，运志9g，竹茹10g，黄芩9g，苦参9g，酸枣仁10g，3剂。多虑平片口服。
经治后不久，精神及思维障碍消失，恢复中学数学教学工作。
百合病，不经吐下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》。
百合七枚，擘、生地黄汁一升。
上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服，中病勿更服，大便当如漆。
清热滋阴安神。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》称：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”
《医宗金鉴·金匮要略注》称：“伤寒大病之后，余热未解，百病未和，或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而神形俱病，故有如是之现证也。”
七、顽固性失眠10年
（一）会诊一
年4月26日。郑某，57岁。失眠10年，毫无睡意，晚上因睡眠心理压力大，一夜仅睡1小时，潮热出汗，气短，眼眶黑晕，嗳气明显，四肢关节胀痛明显，心电图提示偶发房早、室早。舌质淡，苔薄白，脉细软。
中医诊断：不寐（心阴阳两虚）。治法：益气血，理阴阳。
方剂：炙甘草汤加味。
炙甘草9g，党参15g，桂枝6g，麦冬12g，生地黄15g，阿胶（烊冲）10g，火麻仁10g，磁石20g，柏子仁15g，五味子6g，生姜3片，大枣5枚，黄酒（冲）50ml，7剂。
（二）会诊二
年5月3日。药后晚上出现睡意，可睡2小时（深睡眠），乳胀，潮热出汗。舌质淡，苔薄白，脉细。
方剂：中药守上方黄酒可以逐渐加量，另加甘松15g、磁石20g、柏子仁15g，7剂。
此后随访，患者一夜能睡5~6小时，眼眶黑晕明显转淡，对治疗效果非常满意。
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。《伤寒论》（）。
甘草四两，炙、生姜三两，切、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两，去皮、阿胶二两、麦门冬半升，去心、麻仁半升、大枣三十枚，擘。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
通阳复脉，滋阴养血。
八、垂体手术后身冷背热
（一）初诊
年11月12日。李某，41岁，年6月25日行垂体肿瘤切除术，术后月经至今未潮，纳欠，偶有恶心。平时月经周期规则，经量多，夹血块，7天净。B超检查:子宫三径3.6cm×2.6cm×3.5cm，子宫内膜厚度3mm。雌二醇.4pmol/L，泌乳素.9uIU/mL。于10月20日开始服用溴隐亭片，每日2.5mg，同时用中药调理。因恶心呕吐，在服用溴隐亭片3天之后自行停服，胃肠道症状消失。就诊时气温微凉，但患者白天身冷寒颤，风雪衣加身，夜间背脊如火烧燎，蹬被卧篾席取凉，辗转反侧整夜少寐。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温阳益阴，补任充督。
方剂：桂枝加黄芪汤加味。
生黄芪15g，桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，大枣6个，龟版胶（烊冲）10g，鹿角胶（烊冲）10g，紫石英15，酸枣仁12g，远志10g，菖蒲6g，5剂。
（二）二诊
年11月20日。身冷背热诸症悉除，舌脉如上。
治法：补任益督，巩固疗效。
熟地12g，山萸肉12g，菟丝子15g，枸杞子15g，龟版胶（烊冲）10g，鹿角胶（烊冲）10g，何首乌15g，巴戟天12g，覆盆子12g，炒白芍10g，紫石英15g，夜交藤20g，7剂。
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗，若不汗，更服。
益气，调和营卫。
《灵枢·寒热病》：“皮寒热者，不可附席”。
《扫叶庄医案》：阳维失护，自觉背脊烘热，汗则大泄出不止，汗过周身冰冷畏寒，且不成寐，寐则气冲心跳，汗亦自止，以阴不内守，阳不护外主治。
《吴医汇讲》：“《二十九难》曰∶‘阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛’。越人但有是说，而无治法，后人以桂枝汤为治，可谓中肯。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇