上海中医院蒋健
编者按介绍“尿浊”病机证治。“尿浊”辨证时极易顾重清热利湿而忽略养阴补虚，效验之处只在比例精妙之间。
尿浊究竟是什么病？指小便浑浊，白如泔浆，而小便时无尿道疼痛为特征的疾患。尿浊实际包括两种小便颜色，色白者，为白浊；色赤者，为赤浊，亦有两种颜色混合而统称为赤白浊。无论如何，小便颜色呈黄、绿、黑，不属于尿浊范畴。尿浊可见于西医乳糜尿以及泌尿系统的炎症、结核、肿瘤等病。乳糜尿小便呈乳白色，有时当混有血液时可呈粉红色。但一般来讲，中年以上患有赤浊，屡治不效者，应精查以排除恶性病变。
明确诊断是治疗的前提。尿浊需与以下疾患鉴别诊断：一是“膏淋”，小便亦浑浊如米泔，但“膏淋”小便当痛。实际上，由丝虫病引起的乳糜尿患者小便时可痛可不痛，说不痛属“尿浊”、痛属“膏淋”，欠妥，但传统是这么分的。二是“精浊”，指尿道口时不时流出糊状浊物，与尿浊有两点不同，出处不同是其一，《医碥·赤白浊》云：“精浊出自精窍（输精管），与便浊之出于溺窍（尿道）者大异”，即出口虽同，来路不一；尿色不同是其二，精浊小便是清的。三是“白淫”，指精浊日久不愈，每情欲触动则流精水。四是“尿白”，发生在小儿，开始小便黄赤，良久转白，或状如米泔者。
在古代文献，尿浊尚有“溺白”、“溺浊”、“便浊”、“溺浊”等别称，实则为一。
尿浊的病机及其治疗主要有三种类型，一是湿热下注，特征是小便黄热、舌苔黄腻，治疗可选用程氏萆薢分清丸或三妙、四妙丸；二是脾虚气陷，特征是病程较长、神疲乏力、劳倦易发，治疗可选用苍术难名丹合补中益气汤；三是肾亏，特征是形寒肢冷、腰膝酸软、或舌红口干内热重，治疗偏阳虚者可选用鹿茸补涩丸，治疗偏阴虚者可选用知柏地黄丸、大补阴丸、二至丸。证型分则有三，但临床上常见合并证型出现。因此笔者以为，尿浊的病机一言以蔽之，曰湿热脾肾亏。治疗可以根据湿热与脾肾亏虚的程度，处方时调节清利湿热与补益脾肾药物的比例。笔者喜用茯菟丸为主进行治疗。茯菟丸出自《太平惠民和剂局房》，由茯苓、菟丝子、石莲组成（一方有五味子），原治心肾虚损，肾阳不固，尿有余沥，小便白浊。该方虽小，但药物组成体现了脾肾双补的原则。兹结合临床常见案例介绍如下。
案1．陈男，28岁，职员，年12月9日就诊。主诉：小便白浊3月余，小便浑浊色如米泔，腰酸，无尿频急痛，时有胃脘痞胀，大便质烂，日行1～2次，口干，手足心热，舌淡红，舌边齿痕，苔薄白，脉细弦。尿常规检查未见异常。尿浊属于脾肾亏虚，阴虚内热；茯菟丸加味：茯苓15g，菟丝子15g，石莲15g，山药15g，萆薢12g，杜仲15g，续断15g，地骨皮12g，桑白皮12g，淡竹叶10g，糯稻根30g，红枣10枚，7剂。12月23日二诊：7剂服尽，尿浊尽消。停药亦未复发。
案2．李男，47岁，职员，年1月16日就诊。主诉：长期以来，小便将结束时有白浊，平均2周1次，此疾已有数年。但从今年以来的两周中，小便白浊每日至少出现2次，伴盗汗，头晕，恶心，舌尖红，苔薄，脉软弦。尿浊属于肾亏兼气阴两虚；茯菟丸加味：茯苓12g，菟丝子12g，山药12g，黄芪15g，川芎12g，淡竹叶10g，桑白皮12g，地骨皮12g，糯稻根30g，红枣10g，7剂。1月23日二诊：服药3剂即小便清，未有白浊；但依然头晕，恶心。处方：糯稻根30g，红枣10g，川芎18g，白蒺藜12g，蔓荆子12g，菊花10g，羌活12g，独活12g，竹茹10g，枳实9g，14剂。2月26日三诊：服药期间无白浊出现，头晕及恶心止，原方继服7剂。4月10日因他病来诊时诉服用中药以来，小便未曾再有过白浊出现。
以上两案小便白浊，排尿时无疼痛，尿检无异常改变，诊断为“尿浊”是没有问题的。《医学正传》:“夫便浊之证,由脾胃之湿热下流渗入膀胱”。《医学心悟》:“浊之因有二种，一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”。因此，尿浊病机以肾虚与湿热下注二端合并最为常见。案1腰酸、大便质烂、舌边齿痕示脾肾亏虚，口干，手足心热示阴虚内热之象，以茯菟丸加味治疗。处方茯菟丸加杜仲、续断、红枣培补脾肾；《纲目》载萆薢“治白浊茎中痛”；《本草述》云地骨皮“主治虚劳发热……小便不通，赤白浊”，以此退虚热，清尿浊一举两得；糯稻根清虚热，合淡竹叶、桑白皮清热利湿，7剂告捷。案2与案1类似，重复的目的是想禀告各位看官，以上证治疗效是可以经得起重复的。谓予不信，尽可一试。
（图文编辑李威）
蒋健，字奕安，号石羽全人，玉一斋主人，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。门诊时间：周二、三上午（东院），周四上午（西院）；膏方门诊：周二、周日上午（东院），周四上午（西院）。